[임종평24-2]
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56세 남자가 2주 전부터 배가 불러온다고 병원에 왔다. 2주간 체중이 5 kg 늘었으며, 2일 전부터 발열과 오한이 있다고 한다. 담배는 피우지 않으며 10년 전부터 매일 소주 2병 이상 마셔왔다고 한다. 혈압 115/75 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.3 ℃이다. 의식은 명료하고 공막에 황달이 있다. 배에 압통이나 반동압통은 없으나, 이동탁음이 있다. 양쪽 다리에 6 mm 깊이의 오목 부종이 있다. 덩이는 만져지지 않는다. 검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?
혈액: 백혈구 3,500/mm3, 혈색소 10.5 g/dL, 혈소판 79,000/mm3
아스파트산아미노기전달효소 125 U/L
알라닌아미노기전달효소 89 U/L
알칼리성인산염분해효소 570 U/L (참고치, 104~338)
총단백질 6.8 g/dL, 알부민 2.7 g/dL
총빌리루빈 2.3 mg/dL, 직접빌리루빈 1.8 mg/dL
혈액요소질소/크레아티닌 29/0.9 mg/dL
복수: 총단백질 2.1 g/dL, 알부민 1.1 g/dL
백혈구 1,350/mm3 (중성구 85 %), 적혈구 52/mm3
정답률 65%
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CC | M/56, 복부팽만(2w) |
Hx | 음주: 소주 2병/day(10y) |
S/Sx | 체중 증가(+5kg/2w), 발열/오한(2d) V/S 115/75 100 20 38.3, icteric sclerae, bilateral pitting edema, shifting dullness(+) |
Lab | WBC↓, Hb↓, PLT↓, AST/ALT↑, ALP↑, T/D bilirubin↑, albumin↓, BUN↑ Ascites: Protein 2.1g/dL(≤2.5g/dL), SAAG=1.6g/dL(≥1.1g/dL), ascite PMN≥250/mm3 |
Img | CT: Ascites |
Etc |
Imp: 자발성 세균성 복막염(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)
해설
간경변에 의한 복수가 의심되는 환자에서 발열과 함께 복수 내 PMN≥250/mm3 이므로 자발성 세균성 복막염 진단 하, 경험적 항생제로 3세대 cephalosporin을 투여한다.
• 56세 남자가 2주 전 시작된 복부팽만을 주호소로 내원했다.
• 복부팽만과 이동탁음이 확인되므로 복수가 의심되며, 복부 CT상에서도 다량의 복수가 관찰된다. 공막 황달, 심한 음주력을 고려하면 간/담도계의 문제로 인해 복수가 발생한 것으로 추정된다.
• Lab검사에서 pancytopenia, AST/ALT/ALP/bilirubin 상승, albumin 감소가 확인되는데, 이는 전형적인 간경변증 검사 소견이다. 심한 음주에 의해 간경변증이 발생한 것으로 생각된다.
• 복수 천자 결과 SAAG(혈청 알부민-복수 알부민 차) 1.6g/dL(≥1.1g/dL), Ascitic protein 2.1g/dL(≤2.5g/dL)이므로 간경변증에 의해 복수가 발생했음을 알 수 있다. 이에 더해 환자가 발열 증상이 있고 복수 천자에서 PMN≥250/mm3으로 상승해 있으므로, 복수에 세균감염이 발생한 자발성 세균성 복막염(spontaneous bacterial peritonitis)이 발생한 것을 알 수 있다.
• 자발성 세균성 복막염의 경험적 항생제로는 3세대 cephalosporin을 사용한다.
Tip
자발성 세균성 복막염 정리 | |
임상양상 | • 발열, 복통, 복부팽만, 복부 압통 |
검사소견 | • 복수천자: 복수 내 PMN ≥ 250/mm3, 세균 배양(+) |
치료 | • 3세대 cephalosporin + albumin |
예방 | • Norfloxacin, ciprofloxacin |
오답 선지
• 대용량 복수천자: 염분제한, 이뇨제 증량에도 복수 조절이 안될 경우 고려할 수 있다. 현재 복부팽만 외에 복수의 양으로 인한 증상이 없으므로 SBP에 대한 치료가 우선되어야 한다.
• 털리프레신 주사: 혈관수축제로, 간경변 환자의 variceal bleeding 또는 hepatorenal syndrome이 있을 때 투여한다.
• 퓨로세마이드 주사: 간경변증에 의한 복수 환자에서 spironolactone에 충분한 반응이 없을 경우 사용을 고려해 볼 수 있다. 현재 복부팽만 외에 복수의 양으로 인한 증상이 없으므로 SBP에 대한 치료가 우선되어야 한다.
• 목정맥경유간내문맥전신순환션트: 간경변 환자의 variceal bleeding에서 내시경 및 약물치료에 반응이 없을 때 구조요법(rescue therapy)으로 사용되거나, 재출혈 위험이 높은 고위험군에게 사용되는 치료이다.
관련 이론
• 자발성 세균성 복막염
Reference
• Harrison 21e, p.2632