임종평24-2 3교시, 10번 | 알렌의 서재

[임종평24-2]

74세 남자가 1주 전부터 윗배에 통증이 있다가 새벽에 갑자기 통증이 심해져 응급실에 왔다. 온몸이 약간 가렵다고 한다. 혈압약을 복용하지만 다른 과거력은 없다. 혈압 140/90 mmHg, 맥박 105회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.9 ℃이다. 공막에서 황달이 관찰된다. 복부에 압통과 반동압통이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 내시경역행담췌관조영 사진이다. 양전자단층촬영에서 원격전이 병변은 관찰되지 않는다. 치료는?

혈액: 백혈구 22,440/mm³, 혈색소 14.1 g/dL

Na⁺/K⁺/Cl^- 134/4.3/99 meq/L

아밀라아제 344 IU/L, 리파아제 734 IU/L, 총 빌리루빈 5.0 mg/dL, 직접 빌리루빈 2.8 mg/dL, 아스파트산아미노기전달효소 439 U/L, 알라닌아미노기전달효소 618 U/L, 알칼리성인산염분해효소 408 U/L, 감마글루타밀전달효소 2,460 U/L

말단담관조직검사: 선암

정답률 67%

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CC	M/74, 상복부 통증(1w)
Hx	HTN on med
S/Sx	V/S 140/90 105 20 37.9, icteric sclerae, dT/rT(+/+)
Lab	WBC↑, amy/lipa↑, T/D bilirubin↑, AST/ALT↑, ALP/GGT↑
Img	ERCP: Distal bile duct stricture with proximal bile duct dilatation PET: No evidence of distant metastasis
Etc	Biopsy of distal bile duct: Adenocarcinoma

Imp: 담관암(cholangiocarcinoma)

해설

원위부 담관암의 표준 치료로 유문보존 췌십이지장 절제술(PPPD)을 시행한다.

• 74세 남자가 상복부 통증을 주호소로 내원하였다.

• 환자는 1주 전부터 상복부 통증이 있었으며 새벽에 통증이 급격히 심해졌다고 하였다. 통증의 위치 및 전신 소양감 및 공막 황달이 동반된다는 점에서 간담도계 질환을 의심해보아야 한다.

• 혈액검사 결과 고빌리루빈혈증, 특히 직접 빌리루빈이 증가해 있고 ALP, GGT elevation 관찰되며 전신 소양감 및 황달 소견을 고려했을 때 post-hepatic 원인, 특히 담도 폐쇄가 강하게 의심된다. 더불어 leukocytosis 및 압통, 반동압통의 존재로 보아 염증이 복막을 자극하고 있으며, LFT 및 pancreatic enzyme elevation으로 보아 간세포 손상 및 이차적 췌장염을 의심해볼 수 있다.

• 담관 폐쇄의 원인 확인 및 주변 구조물의 염증 정도 등을 판단하기 위해 진행한 ERCP에서 원위부 담관 협착과 근위부 담관 확장이 확인되었으며, 말단 담관 조직검사에서 선암이 발견되었으므로 원위부 담관암으로 진단할 수 있다.

• 담관암의 치료는 bismuth classification에 따라 resectable한 병변일 경우 수술을 진행하게 되는데, 해당 ERCP 사진만으로는 bismuth classification을 정확하게 판단할 수는 없으나 정황상 resectable한 것으로 판단된다.

• 전이 여부의 판단을 위해 시행한 PET 검사에서 원격 전이가 없음을 확인하였으므로 근치적 수술이 가능한 상태이다.

• 따라서 원위부 담관암의 표준 치료로 유문보존 췌십이지장 절제술(PPPD)을 시행하는 것이 적합하다.

Tip

담관암 정리
위험요인	• PSC, 총담관낭, 간내담석증 등
임상양상	• 무통성 황달, 복부불편감, RUQ 복부덩이, 체중감소/피로 등
검사소견	• Bilirubin/ALP/GGT 상승, CEA/CA19-9 상승
진단	• CT, MRCP 등: 담관 mass + proximal bile duct dilatation
치료	• 간내담관암: 간절제술 • 간문부담관암: CBD + GB + 간 일부 + LN 절제술 • 원위부담관암: 췌십이지장절제술 • 황달: PTBD/ERBD/ENBD 등

오답 선지

• 원위부 췌장절제술: 원위부 췌장암 치료에 사용되며 담관암에는 적합하지 않다.

• 십이지장 보존 췌장두부 절제술: 악성 질환의 radical resection에 있어서 십이지장을 보존하며 margin negative하게 췌두부를 절제하는 것은 거의 불가능하다.

• 담관 분절 절제술: 중간부 담관암에 적합하며 원위부 병변에는 적합하지 않다.

• 바터팽대부 절제술: 바터팽대부 국한 병변에 사용될 수 있다.