임종평24-2 3교시, 14번 | 알렌의 서재

[임종평24-2]

66세 여자가 3개월 전부터 전신이 붓는다며 병원에 왔다. 체중이 3 kg 늘었다고 한다. 10년 전부터 고혈압과 당뇨병으로 진단받고 약물 투여 중이다. 5년 전 콩팥 기능이 좋지 않다는 이야기를 들었고, 3주 전부터 허리 통증으로 진통제를 복용하였다고 한다. 혈압 145/90 mmHg, 맥박 68회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.7 ℃이다. 양쪽 정강뼈앞 오목부종이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 다음 검사는?

혈액: 혈색소 9.5 g/dL, 백혈구 7,500/mm³

총단백질/알부민 8.2/3.5 g/dL

혈액요소질소/크레아티닌 45/4.3 mg/dL

Na⁺/K⁺ 140/5.8 meq/L

칼슘/인 11.1/3.5 mg/dL

소변: 포도당 (3+), 잠혈 (1+), 단백질 (1+), 적혈구 5~10/고배율시야

단회뇨 단백질/크레아티닌 4.0 g/g

정답률 63%

누적 풀이 횟수 2,500+

평균 풀이 시간58초

나의 풀이 시간0초

CC	F/66, 전신 부종(3m)
Hx	HTN, DM on med(10y), 콩팥 기능 저하 진단(5y) 허리 통증으로 진통제 복용(3w)
S/Sx	체중 증가(3kg) V/S 145/90 68 18 36.7 Bilateral pretibial pitting edema
Lab	K↑, Ca↑, Hb↓, BUN/Cr↑, albumin/globulin ration(A/G ratio)↓ U/A: Glucose (3+), blood (1+), protein (1+), RBC 5~10/HPF, UPCR 4.0 g/g
Img
Etc

Imp: 다발골수종(multiple myeloma)

해설

UPCR과 dipstick 검사 결과의 차이는 albuminuria가 아닌 proteinuria를 시사하며, hypercalcemia, renal insufficiency, anemia로 미루어 봤을 때, multiple myeloma 의심 하에 소변 단백질 전기영동을 시행한다.

• 66세 여자가 3개월 전부터 시작된 전신 부종으로 내원하였다.

• 전신 부종을 유발하는 원인은 다양하지만, 본 환자에게서는 이전부터 기능이 나빴던 신장이 원인일 가능성이 높다. UPCR은 nephrotic proteinuria 수준(> 3.5 g/g)으로 높으나, albuminuria를 반영하는 protein dipstick은 1+에 불과하다. 즉, 본 환자의 proteinuria는 통상적인 albuminuria가 아니라 다른 protein 성분이 훨씬 많음을 알 수 있다.

• 이는 serum protein이 높은 것에 비해 albumin이 그렇게 높지 않은 것으로도 확인할 수 있다. 이러할 경우 monoclonal gammopathy 등에 의한 IgG overproduction 등을 고려해야 하며, proteinuria도 신기능이 손상되어 나타났다기보다는 혈중 내 protein 자체가 많아 발생하는 overload proteinuria가 원인으로 보인다.

• BUN/Cr elevation은 renal dysfunction을 시사한다.

• Hypercalcemia, 설명되지 않는 anemia, renal insufficiency, albumin/globulin ration(A/G ratio)의 감소, 단백뇨, bone lesion을 시사하는 허리 통증 등의 소견은 모두 다발골수종을 지지한다.

• 소변 단백질 전기영동을 시행하여 γ region(Ig)의 상승을 확인하면 다발골수종으로 진단할 수 있다.

Tip

오답 선지

• 신장조직검사: 신장조직검사의 적응증에 해당하지 않는다.

• 항중성구세포질항체: 혈관염 진단에 사용되며, 사례에서 전형적인 혈관염 증상이 나타나지 않는다.

• 급속부신피질자극호르몬검사: Adrenal insufficiency의 진단에 사용하는 검사로, 본 증례와 무관하다.

• 항포스포리파아제A2수용체항체: Primary MGN의 진단에 사용되지만, 이 환자는 multiple myeloma가 의심되므로 2차 원인을 우선 배제하는 검사를 시행해야 한다.