임종평24-2 3교시, 33번 | 알렌의 서재

[임종평24-2]

64세 남자가 1주일 전부터 몸이 붓고 숨이 차서 병원에 왔다. 30갑·년의 흡연자이고, 20년 전 좌폐절제술을 받았다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 68회/분, 호흡수 22회/분, 체온 36.7 ℃이다. 가슴 청진에서 심음은 작게 들렸고 심장끝에서 제3 심음이 들렸다. 정강뼈앞 오목부종이 있다. 대기에서 시행한 동맥혈기체분석결과, 가슴 X선사진과 심전도는 다음과 같다. 치료는?

동맥혈기체분석결과:

pH 7.34, PaCO₂ 64 mmHg, PaO₂ 54 mmHg, HCO₃^- 32 mEq/L, SaO₂ 86 %

정답률 44%

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CC	M/64, 부종/호흡곤란(1w)
Hx	흡연: 30갑년 20년 전: s/p Lt. pneumonectomy
S/Sx	V/S 120/70 68 22 36.7, decreased heart sounds, S3 gallop at the cardiac apex Pretibial pitting edema
Lab	ABGA: pH↓, PaCO₂↑, PaO₂↓, HCO₃^-↑, SaO₂↓
Img	CXR: Cardiomegaly, s/p Lt. pneumonectomy status
Etc	ECG: T-wave inversion in leads V2-V3, V5

Imp: 심부전(heart failure), 폐부종(pulmonary edema)

해설

Respiratory acidosis 및 hypoxemia가 확인되는 급성 폐부종 환자에서 산소 투여로 호흡을 보조한 후 추가적인 처치를 진행한다.

• 64세 남자가 1주일 전부터 발생한 전신 부종과 호흡곤란을 주호소로 내원하였다.

• 심음이 작게 들리고 심장 끝에서 제 3심음이 들리며, 정강뼈 앞 오목부종이 관찰되는 것으로 보아 심부전으로 인한 volume overload가 의심된다.

• CXR상 cardiomegaly 및 diffuse opacity가 보이는데, 환자의 호흡곤란 증상과 결부하여 판단할 때 폐부종으로 판단된다.

• ABGA상 respiratory acidosis 및 감소된 동맥혈 산소포화도로 보아 폐에서 정상적으로 기체 교환이 일어나고 있지 않음을 알 수 있다. 해당 증례의 경우 20년 전 시행한 좌폐절제술로 인해 기체 교환이 가능한 폐 용적이 작은데, 폐부종으로 인해 더욱 기체교환이 어려워져 hypoxemia에 취약한 상황임을 알 수 있다.

• 일반적으로 심부전 환자에서 체액량 과다에 의한 폐부종으로 호흡곤란이 생긴 경우 퓨로세미드와 같은 이뇨제를 사용하여 증상을 해소한다. 그러나 위 증례의 경우 respiratory acidosis 및 hypoxemia가 확인되고 있으므로 산소 투여로 호흡을 보조한 후 추가적인 처치를 진행해야 한다.

오답 선지

• 디곡신: 증상이 심하고 다른 약물에 반응하지 않는 심부전 환자에서 사용할 수 있으나 생존률 증가를 입증하지 못한 약물이다.

• 푸로세미드: 산소 투여로 호흡을 보조한 후 이뇨제 사용을 고려할 수 있다.

• 노르에피네프린: 혈관 수축을 주 기전으로 하는 vasopressor로 심부전에 의한 volume overload의 치료와는 큰 관련이 없다.

• 코티코스테로이드: 심부전의 체액량 과다로 인한 증상에서 스테로이드는 사용되지 않는다.