임종평24-2 3교시, 40번 | 알렌의 서재

[임종평24-2]

66세 여자가 1일 전부터 숨이 찬다며 병원에 왔다. 1주 전에 양쪽 인공무릎관절치환술을 받고 누워 지냈다고 한다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 114회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.0 ℃이다. 가슴 청진에서 심음은 규칙적이고 심잡음은 들리지 않는다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 심전도 사진이다. 검사는?

혈색소 13.1 g/dL, 백혈구 8,300/mm³, 혈소판 290,000/mm³

D이합체 2.6 mg/L (참고치, ＜0.5)

혈액요소질소/크레아티닌 10/0.9 mg/dL

크레아틴인산화효소-MB 10 ng/mL (참고치, ＜5.5)

트로포닌 T 50 ng/L (참고치, ＜14)

뇌나트륨배설펩타이드 350 pg/mL (참고치, ＜100)

정답률 82%

누적 풀이 횟수 2,300+

평균 풀이 시간37초

나의 풀이 시간0초

CC	F/66, 호흡곤란(1d)
Hx	1주 전: s/p bilateral total knee arthroplasty, with prolonged bed rest
S/Sx	V/S 120/70 114 20 36.0
Lab	D-dimer↑, CK-MB↑, TnT↑, BNP↑,
Img
Etc	ECG: T-wave inversion in leads V₁-V_4,III and aVF, suspected right ventricular strain pattern

Imp: 폐색전증(pulmonary thromboembolism, PTE)

해설

Bed rest 등 혈전 생성의 위험인자를 가진 환자에서 발생한 급성 호흡곤란에서 폐색전증 감별을 위해 가슴컴퓨터단층촬영을 실시한다.

• 66세 여자가 1일 전부터 시작된 호흡곤란을 주소로 내원하였다.

• 환자의 병력상 1주일 전 수술 후 누워지낸 Hx는 venous thrombosis의 위험인자이며, 이러한 환자에서 발생한 급성 호흡곤란에서는 폐색전증을 강하게 의심해봐야 한다. 특히 혈액검사에서 D-dimer elevation이 관찰되므로 폐색전증의 존재를 배제할 수 없다.

• 혈액 검사상 CK-MB, TnT elevation 등 심근 손상의 지표와 더불어 BNP elevation 관찰되며, ECG상 전흉부 V₁-V₄에서 T inversion, III and aVF에서 T inversion 보이며 특히 우측을 향해있는 lead III에서 prominent한 것으로 보아 우심실 이상을 의심해보아야 한다.

• 급성 폐색전증에서 폐혈관 저항 증가로 RV strain 증가 및 RV microinfarction이 발생할 수 있으므로 위 혈액검사 및 ECG 소견은 이를 뒷받침하는 소견이다. 따라서 폐색전증에 대한 진단 및 RV dilatation 정도 판단을 위한 진단적 접근으로 Chest CT를 시행하여야 한다.

Tip

• 급성 폐동맥색전증에서 Tn, BNP 등의 cardiac biomarker들은 증가할 수 있다. 이는 폐동맥 색전으로 인해 증가된 폐혈관 저항 때문이다. 폐혈관 저항 증가 → RV 압력 증가 → RV microinfarction 시 심근 효소가 증가하며, 마찬가지로 RV 압력 증가 → RV shear stress 증가 → BNP가 증가할 수 있다.

폐색전증 정리
위험요인	• 전신마취 수술, 고관절/슬관절 수술 • 장기간 bed rest
임상양상	• 급성 호흡곤란, 흉통, 객혈
검사소견	• D-dimer: 상승
진단	• CT, 폐환기관류스캔 → 심초음파(RV 기능 평가)
치료	• V/S stable: 항응고제 or IVC filter • V/S unstable: t-PA + 항응고제 or embolectomy
예방	• 항응고제, 공기압박장치(항응고제 금기 시).

오답 선지

• 운동부하심전도: stable angina가 의심되는 경우 시행한다.

• 심장초음파검사: 폐색전증에서는 치료방침을 정하기 위해 사용된다. 폐색전 진단 후 shock이 없는 환자에서 BNP 혹은 Tn이 증가하여 있다면 cardiac echo를 시행하여 우심실 기능을 평가하고 치료방침을 정해야 한다. 현재로는 acute PE의 진단과 RV dilatation의 정도 판단이 우선되므로 Chest CT가 적절하다.

• 24시간홀터검사: 24시간 심전도를 측정하는 검사로 실신의 원인 평가, 부정맥의 진단 등에 사용된다.

• 관상동맥조영술: 임상양상이 ACS와 맞지 않고 심음 규칙적이고 심잡음이 관찰되지 않으며 ECG상 ACS를 시사하는 소견이 확인되지 않으므로 배제된다.