임종평24-2 3교시, 47번 | 알렌의 서재

[임종평24-2]

78세 여자가 3개월 전부터 하루 4~6회의 설사를 한다고 병원에 왔다. 설사에는 간헐적으로 피가 섞여 있다고 하며, 아랫배가 불편하고 아프다고 한다. 10년 전에 자궁경부암으로 진단받고 방사선치료를 받았다. 혈압 110/60 mmHg, 맥박 86회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.7 ℃이다. 아랫배에 가벼운 압통은 있으나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 대장내시경 사진이다. 진단은?

백혈구 8,300/mm³, 혈색소 9.7 g/dL, 혈소판 256,000/mm³, C반응단백질 1.25 mg/L (참고치, ＜10), 암배아항원 3.2 ng/mL (참고치, ＜5)

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CC	F/78, 하루 4-6회 설사(3m)
Hx	10년 전: Cervical cancer s/p RTx
S/Sx	혈변, 하복부 불편감&통증 V/S 110/60 86 20 36.7, lower abdomen dT/rT(+/-)
Lab	Hb↓
Img
Etc	Colonoscopy: Mucosal bleeding, numerous telangiectasia

Imp: 방사선 직장염(radiation proctitis)

해설

직장 근처 방사선 치료 Hx가 있으며, 대장내시경 상 모세혈관확장증(telangiectasia) 소견이 관찰되므로 방사선직장염(radiation proctitis)로 진단한다.

• 78세 여자가 3달 전 시작된 설사(4-6회/day)를 주호소로 내원했다.

• 설사에 종종 혈변이 동반 되었으며, 하복부 불편감 및 통증도 동반 되었다.

• 원인 확인을 위해 시행한 대장내시경 상 mucosal bleeding과 함께, 모세혈관이 확장되어 있는 telangiectasia가 관찰된다.

• 환자는 10년 전 자궁경부암으로 인해 방사선 치료를 받은 이력이 있는데, 자궁경부암에 방사선을 조사할 때 주변 장기인 rectum, sigmoid colon이 함께 피폭될 위험이 있다.

• 방사선 직장염은 방사선 치료 후 수년 후에도 발생할 수 있음을 고려해 볼 때, 환자의 RTx 이력과 대장내시경 상 telangiectasia 소견을 종합하면 방사선직장염(radiation proctitis)으로 진단할 수 있다.

Tip

• 방사선직장염은 acute radiation proctitis와 chronic radiation proctitis로 구분된다. Acute radiation proctitis는 방사선 치료 6주 이내에 발생하나, chronic radiation proctitis은 방사선 노출 후 수십년이 지난 후에도 발생 가능하다. acute radiation proctitis의 내시경 소견은 부종 및 홍반을 동반한 점막, 궤양 등 다양한 소견이 나타날 수 있으므로 다소 비특이적이다. 반면, chronic radiation proctitis의 내시경에서는 telangiectasia 소견이 특징적으로 관찰되므로 진단에 도움이 될 수 있다.

오답 선지

• 내치핵: 치핵은 혈관 조직 및 점막이 비정상적으로 돌출된 것인데, 환자에게서 이와 같은 소견이 확인되지 않는다.

• 직장암: 대장내시경 상 lumen으로 돌출된 mass가 관찰되지 않으므로 배제할 수 있다.

• 궤양직장염: 대장내시경 상 전반적인 점막 발적(diffuse erythema), 정상 점막의 vascular pattern 소실이 관찰된다.

• 허혈장질환: 대장내시경 상 점막 발적(mucosal erythema), 부종, 약화(fragibility) 소견이 관찰된다. 허혈장질환은 일반적으로 급성적인 경과를 보이므로, 환자의 증상이 3개월 전부터 시작되었다는 점 또한 허혈장질환의 가능성을 낮춘다.