임종평24-2 3교시, 55번 | 알렌의 서재

[임종평24-2]

70세 남자가 3개월 동안 변비가 있고 대변이 가늘게 나와서 병원에 왔다. 가끔 설사를 하지만 열감과 체중 감소는 없다고 한다. 혈압 130/80mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 19회/분,체온 36.7 ℃이다. 복부팽만, 압통, 반동압통은 없다. 직장손가락검사에서 딱딱한 덩이가 만져졌고, 혈변이 묻어 나온다. 대장내시경 사진과 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?

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CC	M/70, 변비(3m)
Hx	Intermittent diarrhea, no fever or weight loss
S/Sx	설사 V/S 130/80 90 19 36.7, dT/rT(-/-) DRE: Hard mass with hematochezia
Lab
Img	CT: Mass in the rectal region
Etc	Colonoscopy: Protruding mass into the lumen of the rectum

Imp: 직장암(rectal cancer)

해설

DRE 및 영상검사 소견으로 보아 최소 stage II 이상의 직장암이므로 neoadjuvant CCRT를 시행한다.

• 70세 남성이 3개월 전부터 시작된 변비 및 가는 변을 주호소로 내원하였다.

• 직장손가락검사상 덩이가 만져지고 혈변이 묻어나오는 점을 보아 직장암이 의심된다.

• 자세한 평가를 위해 시행한 colonoscopy상 lumen 안으로 튀어나온 불규칙한 종괴가 관찰되며 CT로도 유사한 소견이 확인되므로 직장암으로 보아도 무방하다.

• 병기 설정을 위해 시행한 CT상 visceral peritoneum 침범이 확인되므로 최소 stage II 이상에 해당한다.

• Stage II 이상의 직장암에서는 neoadjuvant CCRT 이후 수술을 시행하므로 화학요법과 방사선요법을 먼저 시행해야 한다.

Tip

대장암 정리
임상양상	• 변비, 혈변, 복부덩이, 체중감소 등
진단	• DRE(직장선반 촉진시 전이성 직장암) → 대장내시경 • 병기 설정: CT, MRI, PET, EUS 등
치료	• 대장 용종: EMR/ESD → submucosa 1/3 이상 침범시 수술 • Stage I(≤ 근육층): 수술 • Stage II~III(원격전이 없음) - 결장암: 수술 (+ adj. CTx) / 직장암: Neoadj. CCRT + 수술 • Stage IV(원격전이): 항암치료 - 간/폐 단일 병변시 수술적 절제 가능 - 장폐색시 stent 삽입, 고식적 수술

오답 선지

• 항생제: 발열 및 전신증상 등 감염의 증거가 없고 암이 확인되었으므로 배제된다.

• 경항문절제술: 초기 직장암에서 실시할 수 있다.

• 인공항문조성술: 복회음절제술을 진행한 환자의 장루 조성 시 시행된다.

• 복회음절제술: 항문 조임근을 침범한 직장암에서 항문 괄약근을 보존할 수 없는 경우 시행한다.