[임종평24-2]
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77세 여자가 2개월 전부터 기침과 숨찬 증상이 나아지지 않는다며 병원에 왔다. 5년 전 천식으로 진단되어 고용량 흡입 글루코코티코이드제, 흡입 지속성베타2작용제, 흡입 지속성항콜린제, 항류코트리엔 수용체 대항제를 사용하고 있다. 최근 1년 동안 천식 악화로 3번 입원 치료하였고 2개월 전에도 응급실에 왔었다고 한다. 지난 1개월간 낮에는 거의 매일, 밤에는 주 3회 정도 증상이 있다고 한다. 혈압 140/88 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.7 ℃이다. 가슴 청진에서 양측 폐야에서 천명음이 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 추가해 볼 수 있는 약물은?
폐기능:
강제폐활량(FVC): 정상예측치의 90 %
1초간 강제날숨량(FEV1): 정상예측치의 62 %
1초간 강제날숨량/강제폐활량: 77 %
호기산화질소 102 ppb (참고치, ＜30)
혈액:
백혈구 7,300/mm3, 총호산구 320/mm3, 혈색소 12.2 g/dL, 혈소판 230,000/mm3
혈청 총면역글로블린E항체 35 IU/ml (참고치, ＜100)
정답률 30%
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CC | F/77, 기침/호흡곤란(2m) |
Hx | Asthma on high-dose ICS, LABA, LAMA, LTRA(5y) Acute exacerbations: 3 hospitalizations, 2 ER visits |
S/Sx | 증상 빈도: 주간 매일, 야간 주 3회 V/S 140/88 90 20 36.7, bilateral wheezing |
Lab | FeNO↑ |
Img | |
Etc | PFT: FEV1↓(62%) |
Imp: 천식(asthma)
해설
증상이 조절되지 않는 5단계 중증 천식 환자에서 호산구증가증을 동반한 type 2 asthma에 대한 생물학적 제제로 dupilumab을 처방한다.
• 77세 여자가 2개월 전부터 나아지지 않는 기침과 호흡곤란을 주호소로 내원하였다.
• 5년 전 천식 진단 후 고용량 ICS+LABA+LAMA+LTRA 사용하고 있는 자로 현재 5단계에 준하는 치료를 받고 있으나, 최근 1년간 천식 악화로 3번의 입원 치료, 2개월 전에도 응급실 방문, PFT 결과상 FEV1 < 80%으로 볼 때 폐기능을 포함한 임상증상이 조절되지 않고 있다.
• 이러한 경우, 생물학적 제제의 투여를 고려해야 한다. 생물학적 제제가 효과적이려면 해당 환자의 천식 병태생리가 type II inflammation에 기초하여야 한다. Type II inflammation은 CD4 T cell, IL-4/5/13, 호산구, NO 등과 연관되어 있는 염증반응이다. Eosinophil ≥ 150/mm3, FeNO ≥ 20 ppb 등이 확인되면 type II inflammation이 있다고 볼 수 있다.
• 천식의 생물학적 제제는 이 type II inflammation에 관여하는 여러 분자에 길항 작용을 하게 설계되어 있다. 이 중 어떤 제제를 쓸 것인지에 대해서는 각 제제마다 적응증이 존재한다.
• 본 환자는 type II inflammation의 기준을 만족하며, total IgE는 낮은 대신 eosinophil이 높고 FeNO도 높으므로, anti-IL4R Ab인 dupilumab에 대한 반응이 가장 좋을 것으로 추정된다.
Tip
• 천식의 생물학적 치료제
오답 선지
• 인플리시맙(infliximab): TNF-a inhibitor로 크론병, 강직성 척추염, 류마티스성 관절염 등에서 사용한다.
• 오말리주맙(omalizumab): 5단계 치료에서 고려될 수 있는 약물로 IgE-mediated asthma에서 사용되나, 위 증례의 경우 IgE level이 참고치 이내이고 기타 IgE-mediated asthma이 증거가 확인되지 않으므로 우선되지 않는다.
• 메폴리주맙(mepolizumab): 5단계 치료에서 고려될 수 있는 약물로 충분히 답이 될 수 있으나, 본 증례는 FeNO도 높아 anti-IL4R Ab의 적응증을 더 잘 만족하므로 가장 적절한 정답은 아니다.
• 로플루밀라스트(roflumilast): PDE4 inhibitor로 5단계 치료에서 고려되지 않는 약물이다.
관련 이론
• 천식
Reference
• Harrison 21e, pp.2147-2159