임종평24-2 3교시, 64번 | 알렌의 서재

[임종평24-2]

62세 남자가 1주 전부터 전신에 기력이 없다며 병원에 왔다. 1개월 전 폐암으로 진단받고 항암치료 중이라고 한다. 울렁거려 식사를 잘하지 못한다고 한다. 혈압 135/80 mmHg, 맥박 75회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5 ℃ 이다. 의식은 명료하며 신경학적 검사에서 이상 소견은 없다. 피부긴장도는 정상이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

혈액: 혈액요소질소/크레아티닌 18/0.96 mg/dL

Na⁺/K⁺/Cl^- 125/5.0/90 meq/L

삼투질농도 233 mOsmol/kg H₂O

소변: Na⁺ 88 meq/L, 크레아티닌 35 mg/dL

삼투질농도 345 mOsmol/kg H₂O

정답률 57%

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CC	M/62, 전신 쇠약감(1w)
Hx	Lung cancer on CTx(1m)
S/Sx	식사 불량으로 영양 섭취 감소 V/S 135/80 75 18 36.5
Lab	Na⁺↓, serum Osm↓ U/A: Na⁺ 88, Cr 35, Uosm 345
Img
Etc

Imp: 항이뇨호르몬 부적절분비 증후군(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone, SIADH)

해설

Lung cancer 환자에서 high urine Na⁺를 보이는 hyponatremia가 나타나므로 SCLC에 의한 SIADH 의심 하, 수분을 제한한다.

• 62세 남자가 1주 전부터 시작된 전신 쇠약감으로 내원하였다.

• Serum Na⁺ 125의 hypoNa가 확인된다. Volume status를 평가했을 때, 피부긴장도가 정상이므로 euvolemia 상태로 추정할 수 있다. Urine Na⁺ > 20으로 높은데, 이는 체내 volume이 상대적으로 충분해 RAAS가 덜 작동하고 있음을 시사한다.

• Euvolemic hyponatremia의 대표적 원인 질환은 SIADH, hypothyroidism, adrenal insufficiency가 있다. 1개월 전 폐암으로 항암치료를 받은 과거력이 있으므로 SIADH일 가능성이 높다. Lung cancer 중 특히 SCLC(흡연자에게 호발)는 paraneoplastic syndrome의 형태로 SIADH를 일으킬 수 있다.

• SIADH의 치료는 원인 질환 치료 및 hypoNa 교정이다. 원인 질환인 lung cancer는 항암치료를 받고 있다. HypoNa 교정은 급성 hypoNa나 심각한 신경학적 증상이 있는 경우 3% NaCl로 교정하지만, 이외에는 다른 방법으로 천천히 교정해야 한다. SIADH를 포함한 euvolemic hypoNa는 free water restriction이 주된 치료이다.

Tip

저나트륨혈증 정리
진단	1^st: Osmolality, effective osmolality (< 275) 2^nd: U_Osm (> 100)
	Hypovolemic	Euvolemic	Hypervolemic
원인	• 구토/설사 • 췌장염, 화상/외상 • Aldosterone 결핍 등	• SIADH • 부신기능저하증 • 갑상샘기능저하증	• 심부전 • 간경변 • 신부전
임상양상	두통, 오심/구토 → 발작, 의식저하
	• 마른 점막, 기립성 저혈압 등		• 부종
치료	급성 or 발작/의식저하: 3% 식염수
	• 0.9% 식염수	• 원인 치료, 수분제한	• 원인 치료, 수분/Na 제한

오답 선지

• 리튬: 만성 SIADH에서 사용되지만, 급성 저나트륨혈증 치료에는 적합하지 않다.

• 톨밥탄: Selective vasopressin V2 receptor antagonist로, 증상이 중증이거나 수분 제한에 반응하지 않을 때 사용을 고려한다.

• 0.9 %식염수: 현재 euvolemic hyponatremia 상태이므로 불필요하다.

• 고리작용이뇨제: Hypervolemia 상태에서는 도움이 될 수 있으나, SIADH의 euvolemic한 상태에서는 사용하지 않는다.