임종평24-2 4교시, 23번 | 알렌의 서재

[임종평24-2]

25세 남자가 5일 전부터 열이 나고 춥고 떨려서 병원에 왔다. 군복무 중으로 1주 전 장마로 물에 잠긴 논과 밭에서 일을 하였다고 한다. 종이컵 반 컵 정도의 객혈을 하였다. 혈압 70/50 mmHg, 맥박 140회/분, 호흡 25회/분, 체온 38.5 ℃이다. 결막 충혈이 있고, 양측 폐하에서 거품소리가 들린다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선 사진이다. 진단은?

백혈구 13,000/mm³, 혈색소 9.0 g/dL, 혈소판 235,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 108 U/L, 알라닌아미노기전이효소 84 U/L

혈액요소질소 24 mg/dL 크레아티닌 1.4 mg/dL

총 빌리루빈 1.5 mg/dL 알부민 3.0 g/dL

정답률 76%

누적 풀이 횟수 2,400+

평균 풀이 시간37초

나의 풀이 시간0초

CC	M/25, 발열/오한(5d)
Hx	군복무 중 1주 전: 물에 잠긴 논과 밭에서 일함
S/Sx	객혈 V/S 70/50 140 25 38.5, 결막 충혈, BLLF rale
Lab	WBC↑, Hb↓, AST/ALT↑, BUN/Cr↑, T. bil↑, Albumin↓
Img	CXR: Bilateral reticular opacities
Etc

Imp: 렙토스피라증(leptospirosis)

해설

물에 잠긴 논과 밭에서 일한 후 flu-like symptom과 객혈 등의 호흡기 증상, 특징적인 결막 충혈 소견을 보이므로 렙토스피라증으로 진단한다.

• 25세 남자가 5일 전 시작된 발열과 오한을 주호소로 내원했다.

• 비특이적인 flu-like symptoms와 함께 결막 충혈이 동반되었다. WBC, AST/ALT, BUN/Cr의 mild elevation을 보이고 있으며, 객혈 증상과 함께 CXR에서 bilateral opacities가 관찰된다.

• 군복무 중 장마로 물에 잠긴 논과 밭에서 일한 적이 있다. Leptospirosis는 감염된 동물의 소변에 오염된 물/토양에 점막이 노출되며 인체 감염을 일으킬 수 있으며, 8월초~11월(가을철) 및 추수철(홍수 후)에 농촌에서 호발한다.

• 위 사항들을 종합적으로 고려해볼 때 보기 중 leptospirosis가 가장 가능성 높은 진단명이다.

Tip

• 가을철 3대 감염병

오답 선지

• 쓰쓰가무시병(scrub typhus): 유사한 증상을 보일 수 있으나 야외활동 중 진드기에 물린 후 eschar가 발생하게 된다. Eschar이 저명하게 주어지지 않았으므로 병력 상 leptospirosis가 더 가능성 높은 진단명이다.

• 신증후출혈열(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS): 신기능 저하와 출혈성 병변이 발생하는 Hantaan virus에 의한 감염질환이다. 본 증례는 결막 충혈이 동반되었지만 U/A에서 경미한 BUN/Cr의 상승 이외에 핍뇨, 부종, CVAT, 단백뇨 등의 신부전을 시사하는 소견이 없으므로 가능성이 떨어진다.

• 굿패스처증후군(Goodpasture's syndrome): 자가면역질환으로 사구체신염에 의한 혈뇨, 단백뇨, 부종과 함께 객혈이 동반된다. 본 증례의 발열과 백혈구증가증, sepsis의 양상은 자가면역보다는 감염에 의한 질환임을 시사한다. 소변검사나 항사구체기저막항체(anti GBM antibody)와 관련된 검사 등 굿패스처증후군을 의심할 수 있는 소견도 제시되지 않았다.

• 중증혈소판감소증증후군(severe fever with thrombocytopenia syndrome, SFTS): 진드기에 물린 이후 thrombocytopenia와 함께 중증 fever가 발생하는 감염질환이다. 본 증례는 thrombocytopenia가 저명하지는 않으므로 SFTS로 진단하기는 어렵다.