[임종평24-2]
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70세 여자가 2개월 전부터 시작된 발 저림증상으로 병원에 왔다. 양쪽 발에 동일하게 찌릿찌릿한 저림증상이 있고, 휴식 시나 야간에 더 심해지고 움직이면 덜하다고 한다. 17년 전부터 당뇨병을 진단받고 치료 중이며 흡연과 음주는 하지 않는다. 키 150 cm, 체중 51 Kg이다. 혈압 148/81 mmHg, 맥박 87회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5 ℃이다. 양쪽 발등동맥의 맥박은 잘 만져진다. 검사 결과는 다음과 같다. 검사는?
혈액: 공복혈당 156 mg/dL, 당화혈색소 8.1 %
혈액요소질소 44 mg/dL, 크레아티닌 2.0 mg/dL
총콜레스테롤 190 mg/dL
중성지방 190 mg/dL
고밀도지질단백질 콜레스테롤 53 mg/dL
소변: 단백질 (++)
정답률 86%
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CC | F/70, 발저림(2m) |
Hx | DM on medi(17y) |
S/Sx | 저림: 양쪽 발, 휴식이나 야간 시 악화 V/S 148/81 87 18 36.5, 150cm/51kg |
Lab | Fasting glc↑, HbA1c 8.1%, BUN/Cr↑, TG↑ U/A: protein 2+ |
Img | |
Etc |
Imp: 당뇨병성 신경병증(diabetic neuropathy)
해설
밤에 악화되는 저림이 DM과 동반되어 있으므로 DM neuropathy 의심하, 10g monofilament test를 통해 감각이상을 진단한다.
• 70세 여자가 2개월 전 시작된 발저림을 주호소로 내원했다.
• 양쪽에 나타나는 발저림으로 polyneuropathy를 의심할 수 있다.
• Polyneuropathy에는 DM, autoimmune, infection 등 다양한 원인이 있는데, 본 환자는 17년 된 DM의 병력이 있으므로 DM neuropathy를 우선적으로 의심할 수 있다. 걸을 때 완화되고 밤에 가만히 있을 때 악화되는 양상은 DM neuropathy의 특징 중 하나다.
• DM neuropathy와 그 합병증인 diabetic foot의 평가로 10g monofilament test를 시행한다.
Tip
• 10 monofilament test: DM neuropathy의 증상 중 하나인 감각이상이 얼마나 진행되었는지 확인함으로써 diabetic foot의 위험도를 평가하는 검사법이다. 환자의 눈을 감긴 다음에 10g monofilament를 발끝에 대고, filament가 적당히 구부려질 때까지 압력을 서서히 가한 다음 다시 압력을 푼다. 이때 환자가 filament가 발에 닿았음을 인지하면 정상, 아니라면 동일 site에 검사를 반복하고 그래도 인지하지 못한다면 다음 site로 검사를 옮겨가는 형태로 진행된다. 10군데 중 감각을 느끼지 못하는 곳이 2곳 이상이면 감각기능이 저하되었다고 평가하며, 4곳 이상일 경우 족부궤양의 위험성이 증가했다고 평가한다.
오답 선지
• 발 X선사진: X선 사진은 polyneuropathy를 평가하는 데 우선되는 검사가 아니다.
• 발목위팔지수, 혈관 컴퓨터단층촬영: 말초동맥질환이 의심될 때 실시할 수 있다. 말초동맥질환도 저림 증상이 나타날 수도 있다. 하지만 본 증례는 운동 시 악화되는 소견이나, 원위부 맥박이 감소하는 소견을 보이는 말초동맥질환의 특징을 보이지 않으므로 가능성이 낮다.
• 신경전도검사: 신경전도검사도 말초신경 기능 저하를 평가할 수 있지만 감각기능과 족부궤양의 위험성을 평가할 수 있는 가장 기본적인 검사인 10g monofilament test가 현재 더 적절한 검사다.
관련 이론
• 당뇨의 만성 합병증
Reference
• Harrison 21e, pp.3120-3128