[임종평24-2]
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55세 여자가 하루 전부터 숨이 찬다며 응급실에 왔다. 4일 전부터 온몸이 아프고 인후통이 생기면서 열이 났다고 한다. 2일 전 인후통이 심해져 개인병원을 방문하여 인후통에 대한 검사를 받았고, 목과 구강안이 심하게 부었다고 들었다고 한다. 하루 전부터 호흡곤란이 발생하면서 점점 심해져 응급실에 왔다. 비흡연자이고 당뇨병이 있다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 119회/분, 호흡 24회/분, 체온 39.2 ℃, 대기중 SpO2 70 % 이다. 의식은 혼미하다. 가슴진찰에서 양폐야에서 수포음이 청진된다. 말초부종은 없다. 가슴 X선사진과 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
고유량산소요법 FiO2 60 %, Flow 40 L/min 에서 시행한 동맥혈 가스검사:
pH 7.195, PaCO2 61.1 mmHg, PaO2 54.8 mmHg, HCO3 23.6 mmol/L, SaO2 75.9 %
혈액검사:
백혈구 4,500/mm+ (호중구 69.4 %, 림프구 18.1 %, 단핵구 12.1 %), 혈색소 13.3 g/dL, 혈소판 197,000 /mm3
아스파트산아미노기전달효소 76 U/L
알라닌아미노기전달효소 88 U/L
혈액요소질소/크레아티닌 27.4/1.3 mg/dL
Na+/K+ 126/4.1 meq/L
뇌나트륨펩타이드 1,381 pg/mL (참고치, ＜100)
C-반응단백질 60.1 mg/L (참고치 ＜10.0),
인두면봉채취:
COVID-19 중합효소사슬반응 (-)
인플루엔자 A 중합효소사슬반응 (+)
정답률 85%
누적 풀이 횟수 2,200+
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CC | F/55, 호흡곤란(1d) |
Hx | Sore throat → local에서 oral cavity, neck swelling 확인 DM |
S/Sx | 전신통증/인후통/발열(4d) V/S 90/60 119 24 39.2, SpO2 70%, M/S stupor, bilateral rale |
Lab | AST/ALT↑, BUN↑, Na+↓, BNP↑, CRP↑ |
Img | CXR: Bilateral diffuse alveolar opacities with ground-glass opacity and consolidation |
Etc | ABGA(HFNC flow 40L/min, FiO2 0.6): pH↓, PaCO2↑, PaO2↓, SaO2↓ Influenza A PCR(+) |
Imp: 급성호흡곤란증후군(acute respiratory distress syndrome, ARDS)
R/O 급성 심부전(acute heart failure)
해설
의식이 저하된 환자에서 기도 유지를 위해 기관내삽관 및 인공 환기를 시행한다.
• 55세 여자가 1일 전부터 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원하였다.
• 2일 전에 발생한 인후통 이후 호흡곤란이 심해졌으며, PCR 검사상 인플루엔자 A 양성을 보아 인플루엔자 감염에 의해 증상이 유발된 것으로 추정된다. 당뇨병 병력은 인플루엔자 감염의 위험인자이며, CRP와 같은 inflammatory marker의 상승도 감염 시 상승하는 소견이다.
• 1주일 이내 호흡증상이 시작되었고, 영상 소견에서 bilateral diffuse opacity를 관찰할 수 있으며 PaO2/FiO2 = 54.8/0.6 ≤ 100mmHg으로 severe hypoxemia가 확인된다. 말초부종이 없다는 것에서 호흡부전이 심부전이나 체액 과부하에 의한 것이 아닌 것으로 추정되므로 급성호흡곤란증후군을 강하게 의심해볼 수 있다. 위 증례의 BNP elevation은 ARDS 발생 후 증가한 폐혈관 저항으로 유발된 RV overload에 기인한 것으로 판단된다.
• 현재 환자는 고유량 산소요법에도 respiratory acidosis와 심한 저산소증을 보이고 있으며, 현재 의식이 혼미하여 기도유지가 어려운 상태로 판단된다.
• 스스로 기도유지가 어려운 환자이므로 기관내삽관 및 인공 환기를 시행하여 환기를 보조한다.
Tip
• ARDS가 의심되는 환자에서 BNP 단독은 ARDS와 edema를 구분하는 reliable한 지표가 아니므로 임상적 상황과 연관지어 증상을 해석하여야 한다. 한 관찰 연구에 따르면 혈청 BNP가 100 pg/mL 이하이며 ARDS로 확인된 경우 민감도와 특이도는 각각 27%, 95% 정도로 알려져 있다. 따라서 ARDS로 의심되는 자에서 BNP 수치가 100 pg/mL 이하인 경우는 ARDS로 보는 것이 타당하나, BNP가 100 pg/mL 이상인 경우에는 증상의 원인이 울혈성 심부전에 있다고 확정할 수 없고 ARDS에 기인한다고도 특정할 수 없다.
ARDS 정리 | |
원인 | 폐렴, 패혈증, 흡인, 외상 등 |
진단 | Berlin definition 1) 1주 이내에 새로운/악화되는 호흡증상 2) CXR/CT에서 bilateral diffuse opacity 3) 심부전이나 체액 과부하(fluid overload)에 기인한 것이 아님 4) PaO2/FiO2 < 300 mmHg (PEEP/CPAP 5 mmHg 적용 후) |
치료 | 기계환기 1) 낮은 일회호흡량(tidal volume) 2) 낮은 고원부압력(plateau pressure) 3) 호기말양압(PEEP) 적용 4) 기타: 복와위(prone), steroid, ECMO 등 |
오답 선지
• 이뇨제 투여: volume overload에 의해 호흡곤란이 발생한 경우 사용할 수 있으나, airway 확보가 우선되므로 배제된다.
• 체외막산소공급: 심장, 폐 기능이 저하된 환자의 산소화 보조, 환기 보조를 위해 사용되며 기계환기로도 호전되지 않을 경우 최종적으로 고려될 수 있다.
• 비침습적 양압환기: 호흡성 산증, 육안으로 관찰되는 심한 호흡곤란, 산소치료에도 불구하고 저산소혈증이 지속될 때 시행할 수 있다. 자발호흡이 불가능하거나 기도 유지가 어려운 경우 사용할 수 없다.
• 고유량산소요법의 산소분압을 증량: 의식이 저하된 환자의 경우 스스로 기도유지가 어려우므로 삽관을 통해 airway를 확보해야 한다.
관련 이론
• 급성호흡곤란증후군
Reference
• Harrison 21e, pp.2225-2230