임종평24-2 4교시, 52번 | 알렌의 서재

[임종평24-2]

60세 남자가 1시간 전부터 가슴이 아파서 응급실에 왔다. 점심 식사 후 흉골 아래쪽에 뻐근하고 쥐어짜는 통증이 지속되어 집에서 위산억제제를 먹었으나 증상이 지속되었다. 25갑∙년의 현재 흡연자이고, 10년 전부터 혈압강하제를 복용 중이었으며 당뇨병의 병력은 없었다. 5년 전 고콜레스테롤혈증을 진단받았으나 약물치료는 하지 않았다. 혈압 126/83 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.1 ℃이다. 니트로글리세린 설하정 투여 후 증상은 좀 나아졌으나 여전히 남아있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 즉시 시행한 심전도 사진이다. 조치는?

고민감도 트로포닌T 0.010 ng/mL (참고치, ≤0.014)

크레아틴인산화효소-MB 3.20 ng/mL (참고치, ＜5.5)

정답률 72%

누적 풀이 횟수 2,600+

평균 풀이 시간56초

나의 풀이 시간0초

CC	M/60, 흉통(1hr)
Hx	HTN on med(10y), DL(5y) 흡연력: 25갑년
S/Sx	PPI 복용 후에도 증상 지속, 니트로글리세린 투여 후 흉통 호전되었으나 남아있음 V/S 126/83 70 18 37.1
Lab	고민감도 트로포닌T, 크레아틴인산화효소-MB : 정상
Img
Etc	ECG: Normal sinus rhythm

Imp: 비ST분절상승 급성관상동맥증후군(non-ST elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS)

DDX: R/O 불안정 협심증(Unstable angina, UA), R/O 비ST분절상승 심근경색증(non-ST elevation myocardial infarction, NSTEMI)

해설

Cardiac enzyme 수치가 정상이지만 휴식 시에도 1시간 이상 지속되는 흉통과 함께 니트로글리세린에도 흉통이 완전히 완화되지 않았으므로 NSTE-ACS 의심 하 NSTE-ACS와 UA 구별을 위해 1시간 후 가장 민감도가 높은 고민감도 트로포닌T를 재검한다.

• 60세 남자가 1시간동안 지속되는 흉통으로 내원하였다.

• 휴식 시에도 오래 지속되는 흉통과 이상지질혈증 병력을 통해 atheroma에 의한 급성 관상동맥 증후군(acute coronary syndrome, ACS)가 의심된다.

• ECG는 정상이지만 니트로글리세린 설하정 투여 후에도 증상이 지속되는 점을 통해 NSTMI가 의심되어 cardiac enzyme 검사를 시행하였다.

• Cardiac enzyme인 고민감도 트로포닌T, 크레아틴인산화효소-MB 모두 정상이었지만 cardiac enzyme은 MI가 발생하여도 첫 3시간은 정상 수치일 수 있으므로 UA와 NSTEMI 구별을 위해 cardiac enzyme 재검이 필요하다.

• Cardiac enzyme 검사 중 NSTEMI를 확인할 수 있는 가장 민감도가 높은 검사는 고민감도 트로포닌T 검사이다.

• 따라서 1시간 이후 추적 고민감도 트로포닌 T 검사를 시행한다.

Tip

• Cardiac enzyme 검사 중 NSTEMI에 대한 민감도가 높은 검사는 고민감도 troponin-I, 고민감도 troponin-T 검사이다.

급성관상동맥증후군 정리
병태생리	Atheroma가 터져서 혈전 발생 → thromboembolism
임상양상	1) Resting angina: 휴식시에도 10~20분 이상 통증이 지속됨 2) New-onset angina: 2달 이내에 새로운 흉통이 생김 3) Increasing angina: 흉통이 점점 악화됨 4) 휴식, nitroglycerin에도 완화되지 않음
진단	1) ECG: ST elevation → STEMI / ST depression 등 기타 → NSTE-ACS 2) 심근효소: 상승 or 상승추세 → NSTEMI / 기타: Unstable angina 3) 기타: TTE, CCTA, MRI
치료: 재관류	1) 적응증: STEMI, STEMI-equivalent, NSTEMI, 혈역학적 불안정, 지속적 흉통 등 2) 술식: PCI or CABG (or fibrinolysis)
치료: 급성기	1) Anti-ischemia: Nitrate, BB, morphine 2) Anti-thrombosis: Aspirin, prasugrel/ticagrelor/clopidogrel, UFH/enoxaparin 3) RV infarction 의심(II/III/aVF/V₄R): 수액치료
치료: 장기적	1) Aspirin + prasugrel/ticagrelor/clopidogrel 2) Statin (+ ezetimibe → + PCSK9 inhibitor) 3) ACEi/ARB, BB 4) 생활습관 교정

오답 선지

• 추적관찰: 급성 관상동맥 증후군을 시사할 수 있는 휴식시에도 지속되는 통증이 보이므로 추가적인 심근효소 검사가 필요하다.

• 마이오글로빈 검사: 마이오글로빈은 MI에서 상승하는 물질이지만 MI에 대한 민감도가 낮아서 NSTEMI와 UA를 감별하는 심근효소 검사로 사용되지 않는다.

• 경흉부 심초음파: 현재 환자는 급성 관상동맥 증후군이 의심되는 상황이므로 심장의 구조적 기능을 확인하는 심초음파 검사는 불필요하다.

• 1시간 이후 추적 크레아틴인산화효소-MB: 크레아틴인산화효소-MB는 심근효소이지만 NSTEMI에 대한 민감도가 고민감도 트로포닌T보다 낮으므로 추적 고민감도 트로포닌T 검사가 더 적절하다.