임종평24-2 4교시, 60번 | 알렌의 서재

[임종평24-2]

47세 남자가 30분 전에 운전자 옆에서 자가용을 타고 가다가 반대편에서 오던 차와 정면충돌하여 응급실에 왔다. 가슴 전체 및 등이 심하게 아프다고 한다. 혈압 71/58 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 30회/분, 체온 36.1 ℃이다. 의식은 혼미하다. 가슴 청진에서 왼쪽 호흡음이 잘 안들리고 심장소리가 멀리 들린다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?

백혈구 16430/μL, 혈색소 5.5 g/dL, 혈소판 59000/μL, 혈액요소질소/크레아티닌 24/1.60 mg/dL, 아스파테이트아미노전달효소/알라닌아미노전달효소 79/19 IU/L, 크레아틴키나아제 1,437 IU/L, 트로포닌 I 0.09 ug/mL (참고치, ＜0.1)

정답률 42%

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CC	M/47, 흉통/등통증(30min)
Hx	In car TA
S/Sx	V/S 71/58 110 30 36.1, M/S stupor, Lt. lung decreased LS, distant heart sound
Lab	WBC↑, Hb↓, PLT↓, BUN/Cr↑, AST↑, CK↑
Img	CXR: Diffuse opacity in the left lung field, mediastinal widening CT: Contrast extravasation from the aorta
Etc

Imp: 외상성 대동맥 파열(traumatic aortic rupture)

해설

대동맥이 파열되었으므로 수술을 통해 대동맥을 인조혈관으로 치환하여야 한다.

• 47세 남자가 30분 전 발생한 교통사고로 응급실에 내원하였다.

• 가슴 전체 및 등에 심한 통증 호소하고 있으며 BP 71/58 mmHg, tachycardia 등 관찰되며 의식도 혼미하므로 저혈량성 쇼크가 강하게 의심된다.

• 출혈 원인 파악을 위해 진행한 영상 검사상 CXR과 Chest CT에서 좌측 혈흉(hemothorax)이 관찰되며 이는 신체진찰에서 확인한 좌측 호흡음 감소, 심음 감소 소견과 합치한다.

• 특히 Chest CT상 aorta에서 조영제가 밖으로 빠져나가는 extravasation이 보이며, 대동맥에서 빠져나온 혈액이 큰 hematoma를 형성하고 있는 것으로 보아 대동맥 파열로 진단할 수 있다.

• 대동맥 파열의 치료는 개흉수술이며, 특히 대동맥치환술을 통해 손상된 대동맥을 인조혈관(graft)으로 교체하여야 한다.

오답 선지

• 가슴관삽입: 외상성 기흉과 혈흉에서 사용할 수 있으나 본 증례와 같이 대동맥 파열로 인한 혈흉에서는 대동맥에 대한 repair가 우선된다.

• 응급 폐엽절제술: 폐에 큰 열상이나 심한 폐출혈이 있는 경우 출혈 조절을 위해 고려할 수 있다.

• 체외막산소요법 (extracorporeal membrane oxygenation): 폐와 심장의 기능을 보조하는 장치로 호흡부전이나 심정지와 같은 상황에 사용되며, 폐의 가스교환이 불가능한 중증 ARDS나 심인성 쇼크등에서 고려할 수 있다.

• 약물치료 및 보존적 치료: 대동맥으로부터 현성 출혈이 지속되고 있으므로 배제된다.