임종평24-2 4교시, 76번 | 알렌의 서재

[임종평24-2]

62세 남자가 2일 전부터 왼쪽 종아리가 아프다며 응급실을 방문했다. 왼쪽 종아리와 발 전체가 가만히 있어도 아프고, 오늘부터는 움직일 수도 없다고 한다. 40갑∙년의 흡연자이다. 당뇨, 고혈압으로 10년 전부터 약물치료 중이다. 6개월 전 승모판협착증을 진단받았고 1개월 전 뇌경색을 진단받았다. 혈압 143/105 mmHg, 맥박 78회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.5 ℃이다. 왼쪽 무릎 아래로 피부가 차갑고 발의 감각이 저하되고, 왼쪽 발등과 오금에서 맥박이 촉지되지 않는다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 심전도, 발목-상완 지수 및 혈관조영술 검사 결과가 다음과 같다. 치료는?

혈색소 9.3 g/dL, 백혈구 11,400/mm³, 혈소판 259,000/mm³

당화혈색소 5.4 %

크레아티닌 0.79 mg/dL

젖산탈수소효소 1,111 U/L (참고치, 115~220)

크레아틴인산화효소 11,645 U/L (참고치, 5~130)

D이합체 13.5 mg/L (참고치, ＜0.5)

트로포닌 T 34 ng/L (참고치, ＜14)

뇌나트륨배설펩타이드 458 pg/mL (참고치, ＜100)

정답률 67%

누적 풀이 횟수 1,900+

평균 풀이 시간61초

나의 풀이 시간0초

CC	M/62, 하지통증(2d, Lt. lower leg)
Hx	HTN, DM on med(10y) Mitral stenosis(6m), ischemic stroke(1m) 흡연: 40갑년
S/Sx	하지통증: 휴식 시에도 발생, 움직이기 어려울 정도 V/S 143/105 78 18 37.5, poikilothermia, hypoesthesia, popliteal/dorsalis pulse(-/-)
Lab	Hb↓, WBC↑, LDH↑, CK↑, D-dimer↑, TnT↑, BNP↑
Img	Angiography: Significant occlusion of the left popliteal artery
Etc	ABI: Left ABI unmeasurable ECG: Atrial fibrillation

Imp: 급성사지허혈(acute limb ischemia, ALI)

해설

급성 동맥 폐쇄를 보이는 환자에서 즉각적인 재관류 치료를 시행한다.

• 62세 남자가 2일 전부터 시작된 왼쪽 종아리 통증을 주호소로 내원하였다.

• 해당 부위에 통증, 마비, 차가운 감각, 발 감각 저하, 맥박 촉지 불가 등 급성 동맥폐쇄증의 증상: 6P를 보이고 있으므로 급성 동맥폐쇄증이 강력하게 의심된다. 당뇨, 고혈압 병력은 동맥경화증의 위험요인이며, 1개월 전 뇌경색 병력은 색전성 사건에 대한 재발 가능성을 높이는 요인이다.

• 급성 사지허혈 발생 시 확진 검사는 MRA, CTA, 동맥조영술 등을 통해 폐쇄 위치와 정도를 확인하는 것이다. 현재 좌측 ABI는 측정되지 않고 있으며 동측 혈관조영술 결과에서 오금동맥(popliteal artery)의 저명한 폐색소견이 보이는 것으로 급성 동맥폐쇄증을 진단할 수 있다.

• ECG상 관찰되는 Afib은 승모판협착증의 흔한 합병증으로 혈전 생성의 가능성을 높인다. 따라서 심장에서 발생한 혈전이 오금동맥으로 이동하여 폐색을 유발한 것으로 보이며, 위 증례의 사건뿐만이 아니라 1개월 전의 뇌경색 역시 Afib으로 인한 혈전으로 인해 발생했을 것으로 추정된다.

• 급성 사지허혈이 진단되면 중증도를 평가해야 한다. 해당 환자의 경우 근력 약화, 감각 변화의 정도로 보아 category IIa~IIb에 해당하는 것으로 판단되며 이 경우에는 재관류 치료를 시행하여야 한다.

• 재관류 치료는 카테터 혈전용해술과 수술적 색전제거술로 나뉜다. 카테터 혈전용해술은 폐쇄된 동맥 근처로 도관을 삽입하여 t-PA 등 혈전용해제를 주입하는 시술로, 해당 증례의 환자는 1개월 전 뇌경색 진단을 받았으므로 혈전용해제의 금기에 해당한다.

• 따라서 수술적 혈전제거술을 통해 재관류를 시도한다.

Tip

급성사지허혈 정리
원인	• 말초동맥질환 • Cardioembolism: 심방세동, 급성 심근경색, 판막질환, 심내막염 등 • 기타: 카테터 삽입, 수술, 외상 등
임상양상	• Pain, pallor, poikilothermia, pulselessness → paresthesia, paralysis
진단	• Duplex US: 동맥/정맥 혈류 확인 • 혈관조영술: Revascularization을 위한 target vessel 확인
치료	• Anticoagulation: Unfractionated heparin (IV) • Revascularization: 정맥혈류가 남아있을 때 시행 - 카테터 혈전용해술/혈전제거술 - 수술적 혈전제거술/우회수술

오답 선지

• 경피적 혈전용해술: 뇌경색 병력이 있으므로 혈전용해제 사용이 제한된다.

• 승모판막 치환수술: 유증상 severe MS + PMBC 적응증에 맞지 않을 경우 사용한다.

• 승모판막 풍선확장술: 유증상 severe MS에서 사용한다.

• 경피적 좌심방이 폐쇄술: 비판막성 심방세동 환자에서 항응고제 투약에 따른 출혈 합병증의 위험과 항응고제 중단 시 혈전색전증의 위험 모두가 고위험군에 속하는 경우 항응고제 투약을 대체하는 치료로 고려할 수 있다.