[MD25]
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69세 여자가 1개월 전부터 배가 불러온다고 병원에 왔다. 혈압 100/60 mmHg, 맥박 92회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.3°C이다. 공막에 황달이 있다. 배는 팽만하고, 장음은 감소되어 들리며 이동둔탁음이 있다. 배 전체에 가벼운 압통이 있고 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터 단층촬영 사진이다. 진단은?
혈색소 11.7 g/dL, 백혈구 12,190/mm3, 혈소판 178,000/mm3
총빌리루빈 7.2 mg/dL
아스파트산아미노기전달효소 353 U/L
알라닌아미노기전달효소 404 U/L
알칼리성인산염분해효소 1,436 U/L
감마글루타밀전달효소 691 U/L
녹말분해효소 17.9 U/L, 지방분해효소 20.5 U/L
정답률 78%
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CC | F/69, 복부팽만(1m) |
Hx | |
S/Sx | V/S 100/60 92 20 36.3, icteric sclerae Decrased bowel sound, shifting dullness, diffuse dT/rT(+/-) |
Lab | WBC↑, T.bilirubin/GGT/ALP↑, AST/ALT↑ |
Img | |
Etc | CT: Intrahepatic bile duct dilatation, suspected perihilar mass, ascites |
Imp: 담관암(cholangiocarcinoma)
해설
황달 및 복부팽만을 호소하는 환자에게서 담즙정체 소견 및 CT상 perihilar mass and intrahepatic duct dilatation이 확인되었으므로 담관암이 가장 의심된다.
• 69세 여자가 1달 전 시작된 복부 팽만을 주호소로 내원했다.
• 공막 황달이 있으므로 진성 황달이며, 복부 압통 및 팽만이 동반되었으므로 간/담도계 이상을 의심해 볼 수 있다.
• 혈액검사 결과 total bilirubin/ALP/GGT elevation이 확인되므로 담관 폐쇄가 특히 의심된다.
• 원인 확인을 위해 시행한 CT상 RHD와 LHD이 모여서 CBD을 이루는 perihilar 부근에서 mass가 확인되며, 그로 인한 intrahepatic duct dilatation 또한 관찰된다.
• 환자의 임상증상, 혈액검사 및 영상검사 소견을 종합할 때 담관암(cholangiocarcinoma)이 가장 의심된다.
Tip
담관암 정리 | |
위험요인 | • PSC, 총담관낭, 간내담석증 등 |
임상양상 | • 무통성 황달, 복부불편감, RUQ 복부덩이, 체중감소/피로 등 |
검사소견 | • Bilirubin/ALP/GGT 상승, CEA/CA19-9 상승 |
진단 | • CT, MRCP 등: 담관 mass + proximal bile duct dilatation |
치료 | • 간내담관암: 간절제술 • 간문부담관암: CBD + GB + 간 일부 + LN 절제술 • 원위부담관암: 췌십이지장절제술 • 황달: PTBD/ERBD/ENBD 등 |
오답 선지
• 담석증: 담석이 CBD로 내려오거나 Mirizzi syndrome을 일으키지 않는 한 그 자체로는 황달을 일으키지 않는다.
• 복막결핵: 복수 외에 발열, 체중감소, TB 감염 및 노출력 등이 없으므로 복막결핵의 가능성은 낮다.
• 간경화증: 만일 간경화증에 의해 복수, 황달, 간 수치 이상 등이 발생했다면, 환자는 비대상성 간경변증으로 CT에서도 irregular liver surface, liver atrophy 등의 소견이 관찰되었을 것이다. 하지만 본 증례의 CT상 간경화를 시사하는 소견이 관찰되지 않으며, 오히려 담관 폐쇄를 시사하는 intrahepatic bile duct dilatation이 보인다.
• 급성췌장염: 급성췌장염을 시사하는 1) 전형적인 복통 양상, 2) amylase/lipase의 정상치 3배 이상 상승, 3) 급성 췌장염의 영상 소견 모두 확인되지 않으므로 급성췌장염의 가능성은 낮다.
관련 이론
• 담관암
Reference
• Harrison 21e, pp.653-656