[MD25]
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48세 남자가 3일 전부터 배가 부르다고 병원에 왔다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 55회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5°C이다. 공막에 황달이 있다. 배는 팽만하고 이동둔탁음이 있다. 양쪽 정강뼈앞 오목부종이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 신장 초음파검사 결과는 정상이다. 알부민과 함께 추가할 약물은?
혈액:
혈색소 13.1 g/dL, 백혈구 14,200/mm3, 혈소판 85,000/mm3
프로트롬빈시간 20.6초 (참고치, 12.7~15.4)
알부민 2.2 g/dL, 총빌리루빈 3.1 mg/dL
아스파트산아미노기전달효소 34 U/L
알라닌아미노기전달효소 28 U/L
혈액요소질소/크레아티닌 75.2/2.9 mg/dL
HBsAg (+), anti-HBs (-), anti-HCV (-)
복수:
백혈구 100/mm3 (중성구 70%), 알부민 0.7 g/dL
아데노신아미노기제거효소 13 U/L
소변:
잠혈 (-), 단백질 (-)
소듐분획배설(FENa) 0.5 %
정답률 57%
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평균 풀이 시간63초
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CC | M/48, 복부팽만(3d) |
Hx | |
S/Sx | V/S 110/70 55 18 36.5 Icteric sclerae, abdominal distension, shifting dullness, pretibial pitting edema |
Lab | WBC↑, PLT↓, PT↑, albumin↓, T.bilirubin↑, BUN/Cr↑, HBsAg(+) Ascites: SAAG 1.5g/dL(≥ 1.1g/dL) U/A: FENa 0.5 % |
Img | US: Normal kidneys |
Etc |
Imp: 간경변(liver cirrhosis, LC), 간신증후군(hepatorenal syndrome, HRS)
해설
임상증상 및 혈액검사 결과 비대상성 간경변증 진단 하, 간신증후군으로의 진행이 의심되므로 이에 대한 내과적 치료로 알부민과 함께 혈관수축제인 테를리프레신을 투여한다.
• 48세 남자가 3일 전 시작된 복부팽만을 주호소로 내원했다.
• 공막 황달이 확인되므로 진성 황달이며, 복부 팽만에 더해 복수를 시사하는 이동둔탁음 소견 또한 있으므로 간/담/췌 질환이 의심된다.
• 혈액검사 결과 thrombocytopenia, hypoalbuminemia, hyperbilirubinemia, PT prolongation 소견이 확인된다. 이는 전형적인 비대상성 간경변증(decompensated LC) 소견으로, 복수 및 오목부종 또한 비대상성 간경변증의 합병증으로 발생된 것으로 생각된다.
• 복수 검사 결과 SAAG = 1.5g/dL (≥ 1.1g/dL)이 확인된다. 비록 ascitic protein 수치가 주어지지 않았지만, 환자가 B형 간염 감염자이며, 앞선 혈액검사 결과 비대상성 간경변증이 의심되는 소견이 확인되었으므로 B형 간염에 의한 간경변증이 원인으로 생각된다.
• 추가적으로 환자의 혈액검사 결과 BUN/Cr high elevation이 확인되며, U/A상 소듐분획배설(FENa) 0.5 %가 확인된다. 환자의 신장 초음파 결과는 정상이므로, CKD가 아닌 AKI로 추정되며, 간경변증의 합병증으로 간신증후군이 진행되고 있음을 추정할 수 있다.
• 현재 간신증후군으로의 진행이 의심되므로 이에 대한 내과적 치료로 혈관수축제 + albumin을 고려 할 수 있다.
• 보기 중 혈관수축제로 활용될 수 있는 약물은 테를리프레신(terlipressin)이다.
Tip
• 간신증후군의 treatment of choice는 간이식이다. 내과적 치료로는 혈관수축제 + IV albumin이 시행되며, 이때 1차적으로 고려되는 혈관수축제는 terlipressin이다. 만일, terlipressin의 사용이 제한될 경우 low-dose NE, midodrine + octreotide가 고려될 수 있다.
• 간경변증 환자에서 문맥 고혈압, 복수 및 부종 등으로 인해 혈관 내 유효혈액량이 감소하게 되면 신장으로의 혈류가 감소해 간신증후군(HRS)을 일으킬 수 있다. 간신증후군은 신장의 구조적 손상은 없지만, 간의 문제로 인해 신혈류 감소 및 나트륨 재흡수가 증가된 상태로, 그 결과 BUN/Cr elevation, 핍뇨, FENa 감소 등이 나타날 수 있다.
오답 선지
• 항결핵제: 본 증레는 복수 검사 결과 SAAG가 1.1 g/dL이상이며 neutrophil dominant, ADA 13U/L이 확인되므로 결핵성 복막염의 가능성은 낮다. 따라서, 항결핵제 사용은 부적절하다.
• 카르베딜롤: 간경변증의 합병증인 식도정맥류 출혈의 예방 목적으로 활용될 수 있는 약물이나, 간신증후군 치료로는 활용되지 않는다.
• 아자싸이오프린: 자가면역성 간염 환자에서 steroid와 함께 투여 될 수 있는 약물이나, 현재 환자는 자가면역성 간염이 의심되지 않으므로 부적절하다.
• 세프트라이악손: 자발성 세균성 복막염이 의심되는 경우 경험적 항생제로 사용되는 약물이나, 현재 환자는 자발성 세균성 복막염이 의심되지 않으므로 부적절하다.
관련 이론
• 간경변성 복수
Reference
• Harrison 21e, pp.2631-2632