마이노트

[MD25]

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모텔에 투숙 중인 30세 여자가 깨워도 일어나지 않아 응급실에 실려 왔다. 방 안에 번개탄이 피워져 있었다고 한다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 95회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃이다. 큰 소리로 이름을 불렀을 때 반응이 없고, 넓적다리를 꼬집었을 때 다리가 좌우로 움직인다. 심음과 호흡음은 정상이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

혈액: 혈색소 13.5 g/dL, 백혈구 22,500/mm3

혈소판 320,000/mm3

혈액요소질소/크레아티닌 33/1.4mg/dL

Na+/K+/CI- 138/3.9/101 meq/L

아스파트산아미노기전달효소 120 U/L

알라닌아미노기전달효소 56 U/L

크레아틴 인산화효소 32,500 U/L (참고치, 51-294)

일산화탄소 혈색소 44%

소변: 비중 1.015, 단백질 (-), 잠혈 (2+)

적혈구 0~2/고배율시야

동맥혈기체(대기호흡): pH 7.35, PaCO2 30 mmHg

PaO2 90 mmHg, HCO3- 16 mmol/L

SaO2 97%

정답률 79%

누적 풀이 횟수 1,500+

평균 풀이 시간29초

/

나의 풀이 시간0초

CC

F/30, 의식 저하

Hx

방 안에 번개탄이 피워져 있음

S/Sx

이름 불렀을 때 무반응, 넓적다리 꼬집었을 때 다리 좌우로 움직임

V/S 90/60 95 20 36.5

Lab

WBC↑, BUN↑, AST↑, ALT↑, CK↑, 일산화탄소 혈색소↑

U/A: Myoglobinuria

ABGA: PaCO2↓, HCO3-↓

Img

Etc

Imp: 일산화탄소 중독(carbon monoxide poisoning)

해설

번개탄이 피워진 흔적과 의식저하된 소견을 통해 일산화탄소 중독이 의심되며 COHb 검사상 일산화탄소 혈색소 44%로 높으므로 고압산소요법을 시행한다.

• 30세 여자가 의식이 저하된 상태로 발견되어 응급실로 내원하였다.

• 밀폐된 모텔 방안에서 번개탄이 피워져 있으므로 일산화탄소 중독이 의심되며 일산화탄소 혈색소가 44%로 증가하였으므로 일산화탄소 중독으로 확진한다.

• GCS score를 계산하면 현재 깨워도 일어나지 않는 점을 통해 eye response 1점, 이름을 불렀을 때 반응이 없는 점을 통해 verbal response 1점, 통증을 주었을 때 다리를 움직인다는 점을 통해 motor response 4점으로 총 6점인 심한 의식 저하가 확인된다.

• ABGA에서 pH 7.35(참고치 7.35~7.45)로 low normal이며 HCO3- 16mmol/L(참고치 22~29mmol/L)로 감소한 소견을 통해 일산화탄소 중독 때문에 metabolic acidosis가 발생하였음을 알 수 있다.

•일산화탄소 혈색소가 25%를 초과하면서 의식 저하, metabolic acidosis가 있으므로 고압산소요법으로 치료한다.

Tip

• 일산화탄소 중독에 의한 산소 공급 부족으로 근세포가 파괴되어 CK가 상승하고 U/A에서 적혈구는 보이지 않지만, 잠혈은 2+인 myoglobinuria가 나타난다.

• AST는 hepatocyte cytosol 외 mitochondria에도 존재하는 물질로 간질환에 ALT보다 덜 specific한 물질이다. 본 증례에서는 일산화탄소 중독에 의한 저산소증으로 인한 세포 손상으로 mitochondria가 파괴되어서 ALT보다 AST가 현저히 상승한 것이다.

• 의식수준에 대한 GCS 평가

• 일산화탄소 중독 치료

(1) 즉시 100% O2 공급(= 15L/min)

(2) 고압산소요법(hyperbaric O2 therapy): 중독이 아래처럼 심할 경우 시행

① 의식 저하

② 국소 신경학적 증상

③ MI, 부정맥, 저혈압, metabolic acidosis

④ COHb > 25%

* 위 적응증은 절대적인 것이 아니며, 임상적인 판단이 중요하다.

오답 선지

• 위세척: 매우 치명적인 성분을 복용 후 1시간 이전에 내원한 환자에서 사용하는 위장관 독성 제거 방법으로 일산화탄소 중독에서 사용되는 치료법은 아니다.

• 활성탄: 독성물질 복용 후 1시간 이전에 내원한 환자에게 선호되는 위장관 독성 제거 방법으로 일산화탄소 중독에서 사용되는 치료법은 아니다.

• 혈액관류: 독성물질이 혈액을 통해 신체의 조직으로 전달되는 것을 막기 위해 활성탄이나 교환수지로 충전된 카트리지에 혈액을 통과시켜 독성물질을 흡착시키는 방법으로 일산화탄소 중독에서 사용되는 치료법은 아니다.

• 고유량 100% 산소 공급: 일산화탄소 중독이 심하지 않을 경우 시행하는 치료로 본 증례는 일산화탄소 혈색소가 25% 초과하면서 명백한 의식 저하가 있으므로 고압산소요법으로 치료한다.

관련 이론

• 환경적 손상

Reference

• Tintinalli 9e, pp.1333-1350, 1374-1376, 1391-1396, 1414-1417