2025 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD25]

37세 여자가 6개월 전부터 대변보기가 너무 힘들다고 병원에 왔다. 최근 한 달 동안 남미로 배낭여행을 다녀온 후 심해졌다고 한다. 변이 딱딱하지는 않으나, 변기에 앉아 힘을 주어도 변이 잘 나오지 않고 나오더라도 조금씩 가늘게 나와 30분 이상을 화장실에서 보낸다고 한다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.5°C이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 대장통과시간검사 사진과 배변조영 사진이다. 치료는?

혈색소 11.8 g/dL, 백혈구 8,500/mm³ 혈소판 190,000/mm³

정답률 70%

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CC	F/37, 변비(6m)
Hx	1개월 전 남미 여행 후 증상 악화
S/Sx	변이 딱딱하지는 않으나, 힘을 주어도 변이 잘 나오지 않으며 가늘게 나옴 V/S 120/70 80 16 36.5
Lab	Hb↓
Img	대장통과시간 측정 검사: radiopaque한 표지자들이 직장/항문에 집중적으로 존재 배변조영술: Severe angulation of rectum by pelvic floor muscles
Etc

Imp: 골반저 기능장애(pelvic floor dysfunction)

해설

만성 변비를 호소하는 젊은 여성의 대장통과시간 검사 및 배변조영술 결과 골반저 기능장애가 의심되므로, 이에 대한 치료로 생체되먹임을 계획한다.

• 37세 여자가 6개월 전 시작된 변비를 주호소로 내원했다.

• 만성 변비 환자의 경우 대장암 등 기질적 병변을 배제하기 위해 일반적으로 대장내시경이 우선적으로 고려되나, 본 환자에게는 대장통과시간 검사 및 배변조영술이 시행되었다.

• 대장내시경 결과가 없으므로 대장암 등 기질적 병변에 의한 폐색을 완전히 배제할 수는 없으나, 환자의 나이가 젊으며, 체중감소나 출혈 등 기질적 병변을 시사하는 소견이 없으므로 기질적 원인의 가능성은 낮다고 판단된다.

• 대장통과시간 검사 결과 radiopaque한 표지자들이 직장/항문 주위에서 집중적으로 관찰되는데, 이는 골반저 기능장애를 시사하는 소견이다.

• 배변조영술에서는 anorectal angle이 정상 각도에 비해 다소 작게 관찰되는데, 이 또한 골반저 기능장애를 시사하는 소견이다.

• 따라서, 대장통과시간 검사와 배변조영술 결과를 종합할 때, 본 환자의 만성 변비는 골반저 기능장애(pelvic floor dysfunction)에 의한 것으로 판단된다.

• 골반저 기능장애의 주요 치료법은 생체되먹임(biofeedback)으로, 이는 가장 효과적인 1차 치료법으로 알려져 있다.

Tip

• 배변조영술(defecography)로 골반저기능장애를 평가하려면 평상시의 사진과 환자가 배변을 위해 힘을 줄 때의 사진이 같이 주어져야 한다. 힘을 줄 때 정상적인 경우라면 anorectal angle이 증가해야 하지만, 골반저기능장애 환자의 경우 pelvic mucle의 discoordination으로 인해 anorectal angle에 변화가 없거나, 오히려 각이 감소하는 경우가 있다. 본 증례에서는 사진이 한 개만 주어졌고, 해당 사진이 평상시에 찍은 것인지 힘을 줄 때 찍은 것인지에 대한 부연 설명이 없으므로 배변조영술로만 골반저기능장애를 진단하기에는 다소 무리가 있다.

오답 선지

• 손가락관장: 손가락 관장은 배변을 일시적으로 유도할 수는 있지만, 골반저 기능장애의 근본적인 문제인 근육 협응 장애를 해결하지 못하므로 적절한 치료법이 아니다.

• 직장류복원: 배변조영술상 직장류 소견이 관찰되지 않으므로, 직장류복원술 치료는 적절하지 않다.

• 전체결장절제: 골반저 기능장애는 항문괄약근과 골반저 근육 사이의 coordination 문제로 발생하는 질환이므로, slow transit constipation/colonic inertia 등 장운동 장애에서 고려되는 전체결장절제술을 적용하는 것은 적절하지 않다.

• 위장관운동촉진제: 골반저 기능장애는 항문괄약근과 골반저 근육 사이의 coordination 문제로 발생하는 질환이므로, 장운동을 촉진하는 위장관운동촉진제는 효과적이지 않다.