[MD25]
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임신 20주인 35세 다분만부가 질분비물이 나와서 병원에 왔다. 2년 전 임신 31주에 조산했다고 한다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.7°C이다. 골반검사에서 자궁경부는 닫혀있고, 나이트라진 검사 결과는 노란색이다. 초음파검사에서 태아는 두위, 예측태아몸무게 340g (50백분위수 331g), 양수와 태반은 정상이다. 자궁수축감시검사에서 자궁 수축은 없다. 자궁경부의 초음파검사 사진이다. 처치는?
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CC | 20주 다분만부, 질분비물 |
Hx | 2년 전: 31주 조산 |
S/Sx | V/S 110/70 90 20 36.7, closed cervix |
Lab | |
Img | US: 태아 두위, 체중 340g(>50p), AFI/placenta nl, cervical funneling, cervical length 0.64cm |
Etc | Nitrazine(-) Fetal CTG: No contraction |
Imp: 자궁경부 무력증(cervical insufficiency)
해설
조산 과거력이 있으며 자궁경부 길이 ≤ 2.5 cm이므로 자궁경부무력증 진단하, 24주 미만이므로 조산 예방을 위해 자궁경부결찰술을 시행한다.
• 임신 20주 다분만부가 질분비물을 주호소로 내원했다.
• Nitrazine 검사 결과 노란색이므로 조기양막파수의 가능성은 낮다.
• 산모는 2년 전 조산 과거력이 있으므로 조산 고위험군에 해당하며, 따라서 이에 대한 확인 및 예방을 고려해야 한다.
• 현재 산모는 fetal CTG상 contraction이 관찰되지 않는데도 US에서 자궁경부길이가 0.64cm로 매우 짧으며, cervical funneling 또한 관찰된다.조산 과거력 + 짧은 자궁경부가 있으므로 자궁경부무력증으로 진단할 수 있다. 따라서, 조산 예방으로 위한 조치를 고려해야 한다.
• 자궁경부무력증이 있으며 24주 미만이므로 자궁경부결찰술(cervical cerclage)을 시행할 수 있다.
Tip
• 현재 초음파 상 태아 이상이 확인되지 않으며, nitrazine(-)이므로 PPROM 또한 의심되지 않으므로 자궁경부결찰술을 시행하는데 무리가 없다고 판단된다. 자궁목원형결찰술은 조산 위험 감소나 태아 예후 개선 가능성이 낮은 경우 권고되지 않으며, 다음은 자궁목원형결찰술의 contraindication이다.
1) 태아가 생존 불가능 기형이 존재하는 경우 2) 자궁 내 감염 3) 활성 조기진통(active preterm labor) 4) 조기양막파수(PPROM) 5) 태아사망 6) 활성 자궁출혈(active uterine bleeding) | ||
조산의 예방 정리 | |
프로게스테론 | ① 짧은 자궁경부(≤ 2.5 cm): 조산 과거력이 없어도 short cervix가 있으면 투여 권고 ② 조산 과거력 (짧은 자궁경부가 없어도 권고되는지에 대한 논란 있음) |
자궁경부 결찰술 | ① 24주 미만 + 자궁경부무력증 (자발적 조산 과거력 + 자궁경부 ≤ 2.5 cm 등) ② 24주 미만 + 자궁경부 ≤ 1.0~1.5 cm |
오답 선지
• 경과관찰: 현재 산모는 조상 예방을 위해 자궁경부결찰술이 필요하며, 특별한 contraindication 또한 없으므로 자궁경부결찰술을 시행하여 조산을 예방하는 것이 적절하다.
• 니페디핀 경구투여: 자궁수축억제제로 조기진통시 사용될 수 있으나, 현재 산모는 조기진통이 없으므로 불필요하다.
• 암피실린 정맥주사: GBS에 대한 예방적 항생제로 조기양막파수시 사용될 수 있으나, 현재 산모는 nitrazine(-)로 조기양막파수가 의심되지 않으므로 불필요하다.
• 베타메타손 근육주사: 임신 34주 이전 조기진통 또는 조기양막파수가 있을 경우 태아 폐성숙을 위해 고려될 수 있으나, 현재 산모는 조기진통/조기양막파수가 의심되지 않으므로 불필요하다.
관련 이론
• 조산의 예방
Reference
• Williams 26e, pp.783-798