임종평25-1 1교시, 41번 | 알렌의 서재

[임종평25-1]

35세 여자가 2개월 전부터 체중이 10 kg 줄고, 1주일 전부터는 숨이 차서 응급실에 왔다. 1주일 전부터 열이 지속되고 해열제를 복용하면 잠깐 떨어졌다가 다시 올랐다고 한다. 혈압 130/80 mmHg, 맥박 128회, 호흡 25회/분, 체온 38.5 ℃이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진이다. 다음 검사는?

백혈구 5,800/mm³, 혈색소 9.8 g/dL, 혈소판 180,000/mm³
아스파트산아미노기전달효소 72 U/L, 알라닌아미노기전달효소 56 U/L
젖산탈수소효소 450 U/L (참고치, 115~221)

정답률 83%

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CC	F/35, 체중감소(2m)/호흡곤란(1w)
Hx
S/Sx	체중감소(-10kg/2m), 호흡곤란/발열(1w) V/S 130/80 128 25 38.5
Lab	Hb↓, AST↑, ALT↑, LDH↑
Img	CXR: Mediastinal mass
Etc

Imp: 림프종(lymphoma)

해설

유의미한 체중감소와 1주일간 지속되는 발열이 있는 젊은 환자에서 CXR상 mediastinal mass가 확인되므로 림프종 의심 하고, 종괴의 위치를 확인하고 조직검사 계획을 세우기 위해 chest CT를 촬영한다.

• 35세 여자가 2개월간 10kg의 체중감소로 내원하였다.

• 유의미한 체중감소와 함께 해열제에 잘 반응하지 않고 1주일간 지속되는 발열이 있다.

• 체중감소를 일으킬 만한 다른 병력이 확인되지 않으므로 악성질환을 의심해야 하며, 젊은 성인에서 지속되는 발열 증상이 있으므로 hematologic malignancy의 가능성 또한 생각해 보아야 한다. 발열과 설명되지 않는 체중감소는 B symptom으로 볼 수 있다.

• 혈액검사상 빈혈과 함께 LDH 상승이 확인되는데, 이 또한 hematologic malignancy의 가능성을 시사한다.

• 발열과 함께 호흡곤란이 있으므로 호흡기 감염을 감별하기 위해 시행한 CXR에서 lung field에서는 이상소견이 없으나 mediastinal mass가 확인된다. Hematologic malignancy 중 림프종이 mediastinal LN 등에 발생할 경우 상기 소견을 나타낼 수 있다.

• 따라서 mediastinal mass로 나타날 수 있는 기타 질환 및 종양을 감별하기 위해 흉부 CT 촬영이 적절하다.

오답 선지

• 심초음파(echocardiography): 심부전이나 판막질환, 감염성 심내막염 등이 의심될 때 유용하나, 현재 호흡곤란의 원인을 심인성(cardiogenic)으로 볼 근거가 없다. 현재 초기 평가로 선택할 검사는 아니다.

• 폐기능검사(pulmonary function test, PFT): 폐기능검사는 만성 호흡기질환의 기능 평가에 쓰이며 급성 호흡곤란의 원인 규명에는 도움이 제한적이다. 현재 나타난 호흡곤란은 mass로 인한 기관지의 obstruction 혹은 atypical pathogen에 의한 pneumonia로 보이며, 이러한 상황에서 PFT는 우선순위가 아니다.

• 심장동맥조영술(coronary angiography, CAG): 흉통, 심전도 변화, 심근효소 상승 등 허혈성 심질환이 의심될 때 시행한다. 현재는 발열·호흡곤란과 LDH 상승이 핵심이며, 허혈을 시사하는 단서가 없어 적절하지 않다.

• ^99mTc-심근관류스캔: 운동/약물 부하하 심근허혈을 평가하는 검사로, 괴사된 심근과 회복가능성이 있는 가역적인 허혈부위를 감별할 수 있다. 현재 임상상에서는 호흡곤란의 원인을 심인성으로 볼 근거가 부족하므로 시행하지 않는다.