임종평25-1 1교시, 60번 | 알렌의 서재

[임종평25-1]

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72세 여자가 4개월 전부터 가슴이 두근거린다며 병원에 왔다. 두근거림은 하루 3~4회 갑자기 발생하였으며, 맥박이 불규칙하게 느껴졌다고 한다. 때로는 1~2초 정도 눈앞이 새하얗게 보였다고 한다. 혈압 131/69 mmHg, 맥박 77회/분, 호흡 12회/분, 체온 36.5 ℃이다. 가슴 청진에서 심음은 정상이다. 증상이 없을 때 심전도이다. 검사는?

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CC	F/72, 두근거림(4m, 3~4회/day)
Hx
S/Sx	전실신 증상(1~2초, 간헐적) V/S 131/69 77 12 36.5
Lab
Img
Etc	ECG: Normal sinus rhythm

Imp: 빈맥성 부정맥

해설

갑자기 시작한 불규칙적인 두근거림이 하루에도 3~4회 발생하기 때문에 빈맥성 부정맥을 진단하기 위해 24시간 심전도를 시행한다.

• 72세 여자가 두근거림을 주소로 내원했다.

• 두근거림은 하루에 3~4회 발생했으며, 불규칙하다.

• 갑자기 발생하는 두근거림이 있으므로 우선적으로 빈맥성 부정맥을 의심해야 한다. Paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT), atrial fibrillation(AF), ventricular tachycardia(VT) 등이 가능한데, 불규칙한 양상은 AF를 시사하지만 확진할 수는 없다. 내원 당시 ECG는 normal sinus rhythm으로, 부정맥이 종결된 상태이다.

• 빈맥성 부정맥이 단순 두근거림 증상에 그치지 않고, 1~2초간 눈앞이 하얘지는 증상까지도 이어진다. 이는 전실신(presyncope) 증상으로, 임상적으로 실신(syncope)과 거의 동일하게 취급된다. 빈맥에 의해 이완기가 짧아지며 ventricular filling이 줄어들어 cardiac output이 감소할 수도 있고, 빈맥성 부정맥이 정상 sinus rhythm으로 전환되는 과정에서 동정지 등이 발생함으로 인해 일시적으로 뇌혈류가 감소하여 발생하는 현상이다. 심장성 실신을 방치할 경우 심장성 급사로도 이어질 수 있으므로 면밀한 평가 및 치료가 필요하다.

• ECG로 부정맥을 아직 진단하지 못했으므로, 지속적인 ECG monitoring을 통해 부정맥의 유무 및 종류를 확인해야 한다. 하루에 3~4회 증상이 발생하므로, 24시간 심전도를 시행하면 부정맥이 기록될 가능성이 높다.

Tip

• 증상 빈도가 낮다면 이벤트 기록기나 삽입형 루프기록기를 고려한다.

• 만약 시야장애가 한쪽 눈에 국한되었거나, 수분 이상 지속되었다면 심방의 색전에 의한 transient ischemic attack(TIA), ischemic stroke 등을 고려해야 한다.

오답 선지

• 기립경사검사: 반사성 실신이나 기립성 저혈압이 의심될 때 시행한다. 본 경우는 두근거림과 불규칙 맥박이 주증상으로, 부정맥의 평가가 우선이다.

• 24시간 혈압검사: 고혈압 진단이나 야간 혈압 변동 평가에 사용된다. 두근거림 원인 평가에는 도움이 되지 않는다.

• 뇌 자기공명영상검사: 신경학적 국소증상이나 구조적 뇌질환이 의심될 때 고려한다. 두근거림과 불규칙 맥박 중심의 증상 평가에는 우선 순위가 아니다.

• 심장 전기생리학검사: 침습적 검사로, 고위험 실신이나 특정 위험 부정맥이 이미 의심되거나 진단된 경우에 시행한다. 비침습적 연속 심전도 감시로 먼저 부정맥을 확인하는 것이 원칙이다.