임종평25-1 2교시, 24번 | 알렌의 서재

[임종평25-1]

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70세 남자가 의식이 혼미한 상태로 발견되어 응급실에 실려 왔다. 2형 당뇨병으로 치료 중이었으나 며칠 전부터 기력이 떨어지고 식사도 잘하지 못하여 약물을 불규칙하게 복용했다고 한다. 혈압 160/90 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 22회/분, 체온 37.8 ℃이다. 혀는 말라 있고, 피부긴장도가 떨어져 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

혈액: 혈당 650 mg/dL, 삼투질농도 350 mOsmol/kg H₂O

Na⁺ 155 mEq/L, K⁺ 4.0 mEq/L

동맥혈기체(대기호흡): pH 7.35, HCO₃^- 20 mmol/L

정답률 86%

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평균 풀이 시간32초

나의 풀이 시간0초

CC	M/70, 의식저하
Hx	T2DM on med, 최근 약물 불규칙하게 복용
S/Sx	기력저하, 식욕부진 V/S 160/90 110 22 37.8, dry tongue, decreased skin turgor
Lab	Glc↑, Na⁺↑, Osm↑ ABGA: pH 7.35, HCO₃^- 20 mmol/L
Img
Etc

Imp: 고혈당고삼투압상태(hyperglycemic hyperosmolar state, HHS)

해설

의식저하로 내원한 고령의 T2DM환자에서 탈수 소견을 보이며 lab상 고혈당과 고삼투압이 저명하므로 HHS로 진단한다.

• 70세 남자가 의식저하를 주호소로 내원했다.

• 의식저하의 다양한 원인 중 감염, 신경계 질환 등 기타 원인을 의심할 만한 단서가 없으며, 고령의 T2DM환자가 최근 식사량이 감소한 점, 경구혈당강하제를 규칙적으로 복용하지 않은 점으로 미루어 보았을 때 당뇨의 급성 합병증인 DKA/HHS를 감별해야 한다.

• 소변 케톤수치는 주어지지 않았지만 혈당이 650 mg/dL로 높은 상태에서 hyperosmolarity를 보이고(> 320 mOsmol/kgH₂O) pH가 7.35, 즉 lower limit of normal인 점에서 DKA보다는 HHS가 가능성 있는 진단이다. HCO₃^-가 20 mmol/L로 정상보다 약간 낮기는 하지만, DKA에서 흔히 확인되는 pH 7.3 미만 및 HCO₃^- 18 mmol/L 미만의 심한 metabolic acidosis와는 거리가 멀다.
• Hypovolemic state는 HHS 발생의 주요 병태생리로 작용한다. 식사량 감소, 구강 건조와 피부긴장도 저하 등 탈수의 소견이 동반되어 있는 소견은 이를 뒷받침한다. 따라서 답은 고혈당고삼투압상태이다.

Tip

• DKA, HHS

오답 선지

• 젖산산증(lactic acidosis): 본 증례는 dehydration으로 인한 systemic hypoperfusion에 의해 lactic acidosis가 있을 수도 있겠으나, 현재 환자의 상태를 가장 잘 설명하는 진단명은 아니다.

• 전격1형당뇨병(fulminant type I diabetes mellitus): 전격 1형당뇨병은 급격한 인슐린 결핍으로 보통 심한 케톤산증과 대사성 산증(pH < 7.3, HCO₃^- < 18 mmol/L)을 동반하며 주로 젊은 연령에서 발생한다. 본 증례는 고령의 2형당뇨병 증례이며, metabolic acidosis가 심하지 않으므로 맞지 않는다.

• 당뇨병케토산증(diabetic ketoacidosis, DKA): DKA는 케톤혈증과 중증 대사성 산증(pH < 7.3, HCO₃^- < 18 mmol/L)이 특징이며 혈장 삼투질농도는 HHS만큼 높지 않은 경우가 많다. 본 환자는 삼투질 350으로 매우 높고 pH 7.35로 중증 산증이 없어 DKA보다는 HHS에 적합하다.

• 알코올케토산증(alcoholic ketoacidosis, AKA): 알코올케토산증은 폭음/금식 후 저혈당 또는 정상혈당과 함께 high anion-gap metabolic acidosis를 보이는 경우가 흔하다. 본 증례에서는 AKA를 의심할 만한 병력이 주어지지 않았으므로 AKA로 볼 근거가 없다.