임종평25-1 2교시, 37번 | 알렌의 서재

[임종평25-1]

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생후 70일 된 남아가 출생 후부터 수유 중 쉽게 지치고 숨을 헐떡여 병원에 왔다. 임신나이 39주, 출생 체중은 3,000 g으로 태어났고 현재 체중은 4,000 g이다. 혈압 80/40 mmHg, 맥박 150회/분, 호흡 60회/분, 체온 36.8 ℃, 산소포화도 98 %이다. 심장 청진에서 왼쪽 복장뼈 아래에서 수축기 심잡음이 들린다. 심장 초음파 사진이다. 진단은?

정답률 98%

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CC	M/70D, 수유 시 호흡곤란(출생 후)
Hx	IUP 39wk, 3.0kg
S/Sx	V/S 80/40 150 60 36.8, SpO₂ 98%, 현재 4kg, 흉골좌하연 systolic murmur
Lab
Img
Etc	Echo(apical 4-chamber): Interventricular septum defect with high-velocity turbulent jet (LV → RV)

Imp: 심실중격결손(ventricular septal defect, VSD)

해설

심부전의 임상 양상을 보이는 환아에서 흉골 좌하연 수축기 심잡음이 들리고, 심초음파에서 LV→RV 단락이 확인되므로 VSD로 진단한다.

• 생후 70일 남아가 출생 후부터 수유 시 쉽게 지치고 호흡 곤란을 보여 내원하였다.

• 영아에서 수유는 상당한 대사적 부담을 요구하는 활동으로, 수유 중 쉽게 지치고 숨을 헐떡이는 것은 심부전(heart failure)의 전형적 증상이다.

• 출생 체중은 3.0 kg이었으나 현재 체중은 4.0 kg으로, 정상적으로 생후 3-4개월에 출생 체중의 2배에 도달해야 하는 점을 고려하면 성장 부진(failure to thrive)에 해당한다. 이는 심장 질환으로 인한 대사 요구량 증가와 영양 섭취 부족을 반영한다.

• 활력징후에서 확인된 빈맥과 빈호흡은 심장의 부담 증가와 폐울혈을 시사하며, 이는 영아 심부전에서 흔히 관찰되는 임상양상이다. 이러한 소견은 좌→우 단락을 동반한 선천성 심질환을 의심하게 한다.

• 특히 흉골 좌하연에서 청진된 수축기 심잡음은 심실중격결손의 특징적 소견으로, 이는 수축기 동안 좌심실의 고압 혈류가 결손부위를 통해 우심실로 유입되면서 발생하는 난류에 의해 발생한다.

• 이어 시행한 심장 초음파에서는 좌심실에서 우심실로 유입되는 고속 난류 혈류 제트(mosaic pattern)가 명확히 관찰되었으며, 이는 좌→우 단락의 존재를 확증하는 소견이다.

• 따라서 본 환아는 심실중격결손(VSD)으로 진단할 수 있다.

Tip

• 소아 심잡음 정리

오답 선지

• 심근염(myocarditis): 심근의 염증으로 심기능이 전반적으로 저하되어 심부전을 일으킬 수 있으나, 초음파에서는 국소적 혈류 제트가 아니라 심실 전반의 기능 저하가 주된 소견이다. 울혈성 심부전은 설명 가능하나, 본 증례의 국소적 수축기 잡음과 중격을 통한 Doppler jet flow는 설명하지 못한다.

• 대동맥축착(coarctation of aorta, CoA): 대동맥이 국소적으로 좁아지는 질환으로, 상지와 하지의 혈압 차와 약한 대퇴맥이 특징이며 심잡음은 주로 흉골 위의 목 부분이나 쇄골 하 좌측 늑골 사이에서 수축기 심잡음으로 청진된다. 본 증례처럼 흉골 좌하연의 수축기 잡음이나 심실중격을 통한 혈류 제트와는 부합하지 않는다.

• 폐동맥판폐쇄증(pulmonic atresia): 우심실에서 폐동맥으로의 유출로가 완전히 막혀 혈액이 폐로 가지 못하고 ASD나 VSD를 통해 R→L shunt가 생기므로 심한 청색증을 유발한다. 그러나 본 증례는 산소포화도가 98%로 정상 범위에 해당하여 이 진단과는 일치하지 않는다.

• 폐동맥판협착증(pulmonic stenosis, PS): 폐동맥판이 좁아져 좌상흉부(upper left sternal border)에서 심잡음이 청진되는 것이 특징이다. 초음파에서도 판막 부위 협착이 관찰될 뿐 심실 사이 단락은 보이지 않으므로, 본 증례와는 맞지 않는다.