[임종평25-1]
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68세 남자가 7일 전부터 밥을 먹으면 속이 더부룩하다고 병원에 왔다. 1개월 전부터 음식을 조금만 먹어도 쉽게 배가 불러서, 소량씩 자주 식사를 해왔다고 한다. 음주는 주 3회 이상, 한 번 음주 시 소주 2병 이상을 마셔왔다. 직장 건강검진에서 B형 간염 소견을 들었으나, 치료를 받지 않았다고 한다. 혈압 110/60 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.7 ℃이다. 오른쪽 윗배에서 덩이가 만져지나 압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은?
백혈구 6,500/mm3, 혈색소 11.8 g/dL, 혈소판 81,000/mm3
Na+/K+/Cl- 128/4.2/106 mEq/L
아스파트산아미노기전달효소/알라닌아미노기전달효소 65/55 U/L
총빌리루빈 1.4 mg/dL, 알부민 2.8 g/dL
HBsAg (+), anti-HBs Ab (-), HBeAg (+), anti-HBe Ab (-), anti-HBc Ab (+)
알파태아단백 2,500 ng/mL (참고치, ＜8.5)
정답률 81%
누적 풀이 횟수 900+
평균 풀이 시간36초
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나의 풀이 시간0초
CC | M/68, 식후 더부룩함(1w), 조기 포만감(1m) |
Hx | 음주: ≥3회/주, 소주 2병/회 HBV 진단 후 치료 받지 않음 |
S/Sx | V/S 110/60 90 18 36.7 RUQ mass palpation(+) |
Lab | Hb ↓, Platelet ↓, Na ↓, Alb ↓, AST ↑ HBsAg(+), HBeAg(+), AFP ↑ |
Img | CT: Large Rt. lobe mass, without definite arterial phase hyperenhancement, with contrast washout at portal and delayed phase, with susepcted intratumoral necrosis |
Etc |
Imp: 간세포암(hepatocellular carcinoma, HCC)
해설
복부 CT에서 문맥기와 지연기에서 washout이 확인되며, HBV 보균자이며, 크기가 2cm 이상이므로 선지 중 가장 가능성이 높은 진단은 간세포암이다.
• 68세 남성이 7일 전부터 시작된 복부 불편감을 주호소로 내원하였다.
• 환자는 주당 소주 6병 이상의 음주력과 치료받지 않은 HBV 보균자 과거력이 있으므로, 우측 상복부에서 만져지는 종괴에 대해 반드시 간세포암을 감별해주어야 한다.
• 혈액검사상 HBeAg 양성으로 B형 간염 바이러스의 활발한 증식이 확인되며, 혈소판 감소와 저알부민혈증은 간기능 저하를 시사한다. 또한 AFP 수치가 저명하게 상승하여 간세포암 가능성을 뒷받침하는 상황이다.
• 자세한 영상학적 평가를 위하여 시행한 조영증강 복부 CT에서 종괴는 동맥기의 조영증강(arterial phase hyperenhancement, APHE)은 보이지 않으나, 문맥기와 지연기에 washout 소견을 보이고 있다. 종괴가 2cm 이상이고 APHE가 없으나 washout이 있으므로 영상학적으로도 HCC의 가능성이 높은 상태(probably HCC)이다.
• 따라서 보기 중 가장 타당한 진단은 간세포암이다.
Tip
• AASLD guideline은 고위험군(간경변, B형 간염 등)의 간세포암 진단 시 영상학적 판단에서 LI-RAD 알고리즘을 따른다. 일반적으로 APHE와 portal/delayed washout을 보이는 것이 HCC의 imaging hallmark이나, APHE를 보이지 않는 경우에도 크기와 기타 영상학적 소견을 종합하여 HCC의 가능성을 추정할 수 있다. 현재 환자는 HCC 고위험군이고 CT에서 APHE 없는 2cm 이상의 병변으로 nonperipheral washout이 확인되는 바, LR-4(probably HCC)로 확인된다. 그러나 국시 수준에서는 이러한 알고리즘을 외우고 푸는 것은 출제 목적에 맞지 않을 것으로 보이며, 환자가 HCC 고위험군이고 AFP 상승, 영상 소견 중 washout이 제시된 바 다른 선지를 충분히 배제할 수 있으므로 소거법을 통하여 HCC를 답가지로 고르는 데는 무리가 없을 것으로 보인다.
오답 선지
• 간고름집(liver abscess): 발열, 우상복부 통증과 압통, 뚜렷한 백혈구 증가가 흔하며 영상에서는 중심부 저음영에 주변부 고리모양 조영증강(peripheral rim enhancement)이 확인된다.
• 간혈관종(hepatic hemangioma): 대개 무증상으로 우연히 발견되며 종양표지자 이상이 없다. 영상학적으로는 동맥기 peripheral nodular enhancement와 문맥기에 서서히 중심부를 향해 조영 증강되는 것이 특징이다.
• 간내담도암(intrahepatic cholangiocarcinoma): 담도계 종양표지자 상승이 더 흔하고, 영상학적으로는 지연기 점진적 조영증강 양상이 특징적이다.
• 전이성 간암(metastatic liver cancer): 다발성 병변이 흔하고 원발암 병력이 동반되는 경우가 많다. 종양표지자도 원발장기와 연관된 것이 주가 된다.
관련 이론
• 간세포암
Reference
• Harrison 21e, pp.643-653