임종평25-1 2교시, 48번 | 알렌의 서재

[임종평25-1]

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40세 남자가 3개월 전부터 가슴이 아파서 병원에 왔다. 야간 근무 후 새벽에 퇴근할 때마다 쥐어짜는 듯한 통증이 발생하였고 운동할 때는 통증이 없었다고 한다. 30갑년의 흡연자이다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5 ℃이다. 가슴 청진에서 심음과 호흡음은 정상이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 심전도이다. 에르고노빈과 니트로글리세린을 각각 관상동맥에 주입한 후의 관상동맥조영술 사진이다. 진단은?

트로포닌 T 4.5 ng/L (참고치, ＜14) 크레아틴인산화효소 MB 1.5 ng/mL (참고치, ＜5.5)

정답률 96%

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CC	M/40, 흉통(3m)
Hx	흡연: 30갑년
S/Sx	흉통: 야간 근무 후 새벽에 퇴근시 발생, 쥐어짜는 양상, 운동에 악화되지 않음 V/S 110/70 70 20 36.5
Lab
Img
Etc	ECG: Sinus bradycardia CAG: Diffuse coronary vasospasm upon ergonovine, relieved upon nitroglycerin

Imp: 변이 협심증(variant angina)

해설

야간 근무 후 새벽에 발생하고 운동 시에는 발생하지 않는 흉통이 있으며 에르고노빈 주입으로 혈관연축, 니트로글리세린 투여 후 완화되므로 변이협심증으로 진단한다.

• 40세 남자가 3개월 전부터 발생한 흉통을 주호소로 내원했다.

• 흉통의 양상은 쥐어짜는 느낌이므로 anginal pain이지만, 일반적인 관상동맥질환처럼 운동 등 심근의 산소요구량이 증가할 때 악화되는 것이 아니라 야간 근무 후 새벽에 발생한다.

• 현재 심전도는 정상이므로 STEMI를 배제할 수 있으며, TnT가 정상이므로 NSTEMI의 가능성도 낮다. 환자의 유발인자를 고려할 때 일반적인 급성 관상동맥 증후군(acute cornoary syndrome, ACS)이 아닌 변이 협심증의 가능성이 높아 보인다.

• 변이 협심증의 진단을 위해 관상동맥조영술(coronary angiography, CAG)을 시행, 관상동맥에 ergonovine을 투여할 때 전반적으로 동맥이 수축하고, 혈관확장제인 nitroglycerin을 투여할 때 다시 확장되는 소견을 보인다. 이로써 변이 협심증으로 진단한다.

Tip

• 협심증 정리

오답 선지

• 급성 심근염(acute myocarditis): 흉통과 심전도 변화가 올 수 있으나 보통 바이러스성 감염의 전구증상 후 심근효소의 상승이 동반된다. 본 증례는 심근효소가 정상이고, 약물(에르고노빈)로 유발된 관상동맥 연축이 니트로글리세린으로 즉시 소실되는 소견이므로 변이 협심증에 가깝다.

• 안정 협심증(stable angina): 주로 운동 시 유발되고 휴식으로 호전되는 전형적 양상이며, 영상에서 관상동맥 협착이 관찰된다. 본 증례처럼 휴식, 새벽에만 통증이 나타나고, 약물로 유발, 해소되는 연축성 협착 소견과 맞지 않는다.

• 급성 심장막염(acute pericarditis): 흉통은 깊은 호흡이나 눕기 등 체위에 따라 악화되고, 심음에서는 마찰음이 들릴 수 있으며 심전도는 전유도에 걸친 광범위한 ST 상승과 PR 하강이 특징적이다. 약물로 유발되는 관상동맥 연축 및 니트로글리세린에 의한 해소와는 관련이 없다.

• 비ST분절상승 심근경색(non-ST-elevation myocardial infarction, NSTEMI): 흉통은 지속적이며 심근효소 상승과 ST 분절 하강 혹은 T파 역전이 흔하다. 본 증례에서는 심근효소가 정상이고, 일과성 ST 분절 상승 및 관상동맥 연축의 유발과 소실 소견이 관찰되어 해당하지 않는다.