임종평25-1 2교시, 62번 | 알렌의 서재

[임종평25-1]

62세 여자가 1주 전부터 배가 심하게 아프다고 병원에 왔다. 1개월 전부터 배가 불편하고 소화가 되지 않았으나 그냥 지냈다고 한다. 가끔씩 오한과 발열도 있었으며 속쓰림도 있었다고 한다. 평소 민물 생선과 민물 게를 자주 먹었다고 한다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 76회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.3 ℃이다. 신체검사에서 윗배에 경미한 압통이 있으나 다른 이상 소견은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진과 자기공명담췌조영술 사진이다. 치료는?

백혈구 8,900/mm³, 총빌리루빈/직접빌리루빈 2.9/1.8 mg/dL
아스파트산아미노기전달효소15 U/L, 알라닌아미노기전달효소 35 U/L
알칼리성인산염분해효소 198 U/L, 감마글루타밀전달효소 212 U/L

정답률 58%

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CC	F/62, Abdominal pain (1w)
Hx	소화불량·복부 불편감 (1m), 오한/발열, 속쓰림 민물 생선·민물 게 섭취력
S/Sx	V/S: 120/70, 76, 18, 36.3 Epigastric dT(±, mild), rT(-)
Lab	Total Bilirubin ↑, Direct Bilirubin ↑, ALP ↑, GGT ↑
Img	CT: Intrehepatic duct stones with associated IHD dilatation MRCP: Mild CBD dilatation with intraluminal filling defect
Etc

Imp: 총담관담석증(온쓸개관돌, choledocholithiasis), 간내 담석(hepatolithiasis, intrahepatic bile duct stone)

DDx.: 간흡충증(clonorchiasis, liver fluke, 간디스토마)

해설

간내 담석과 총담관담석에 의한 담도 질환으로 증상을 호소하는 환자에게 좌간절제술 및 총담관결석제거술을 시행한다.

• 62세 여자가 1주 전부터 시작된 복통을 주호소로 내원하였다.

• 환자는 평소 민물 생선과 민물 게를 섭취하는 식습관이 있었고, 오한과 발열 등의 전신증상이 반복되었던 점에서 간흡충 감염 과거력을 의심할 수 있다.

• 혈액검사에서 ALP, GGT 상승(cholestatic liver enzyme elevation)이 관찰되었으며, MRCP에서 CBD dilatation과 CBD stone으로 추정되는 filling defect가 확인되었다.

• 복부 CT에서는 간내 담석과 이로 인한 간내 담관 확장이 관찰되었다.

• 따라서 환자는 간내 담석과 총담관담석에 의한 담도 질환으로 증상을 호소하는 것으로 보인다. 특히 간흡충 감염은 간내 담석의 주요 위험인자이므로, 환자의 식습관과 병력이 담석 형성에 영향을 미쳤을 가능성이 높다.

• 치료 목표는 담도 배액 및 결석의 완전한 제거이다. CBD stone의 경우 ERCP를 통한 제거 가능성을 우선 확인해야 하지만, 증례는 간내 담석을 동반하고 있으므로 수술적인 접근이 필요한 상태이고, 결석의 크기가 크고 담관이 크게 확장되어 있으므로 수술적인 결석 제거 및 간 절제술을 시행하는 것이 타당하다.

• 따라서 환자에게는 좌간절제술 + 총담관결석제거술을 시행하는 것이 적절하다.

오답 선지

• 담낭절제술: 담낭 질환의 증거가 없고 문제의 병소는 간내·총담관에 있다. 담낭절제술만으로 간내 담석과 담관 협착/염증의 근본 원인을 치료하지 못한다.

• 경피경간 경로를 만든 후 총담관결석제거술: 경피경간 접근을 통한 결석 제거는 내시경 접근 불가 시 일시적 또는 보조적 방법에 가깝다. 간내 담석증이 좌엽에 국한된 경우에는 병변 엽 절제가 재발을 줄이는 근치적 치료이며, 경피적 결석 제거만으로는 협착·감염성 담관을 남겨 재발 위험이 높다.

• 협착부위확장술 및 루와이 간공장연결술: 담관 협착 확장과 간공장연결술은 광범위한 협착이나 절제가 불가능한 경우의 우회로 술식이다.

• 총담관절제술 및 루와이 간공장연결술: 총담관 자체의 종양이나 광범위 손상에서 선택되는 술식이다.