임종평25-1 2교시, 80번 | 알렌의 서재

[임종평25-1]

여기에 표시한 문제들은 마이노트에서 모아볼 수 있어요!

79세 여자가 1주 전부터 숨이 차서 응급실에 왔다. 조금만 걸어도 가슴이 답답하고 숨찬 증상이 생겼으며 2일 전부터 증상이 심해지고 얼굴이 부었다고 한다. 15년 전부터 당뇨병과 고지혈증으로 약물을 복용 중이라고 한다. 혈압 150/110 mmHg, 맥박 85회/분, 호흡 30회/분, 체온 36.8 ℃이다. 가슴청진에서 양쪽 아랫가슴에 거품소리가 들린다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진과 심전도이다. 치료는?

백혈구 9,000/mm³, 혈색소 12.5 g/dL
크레아티닌 1.2 mg/dL, D이합체 300 ng/mL (참고치, 220~740)
크레아틴인산화효소 50 U/L (참고치, 51~294)
크레아틴인산화효소 MB 25 ng/mL (참고치, ＜5)
트로포닌 T 95 ng/L (참고치, ＜14)
뇌나트륨배설펩타이드 780 pg/mL (참고치, ＜100)

정답률 86%

누적 풀이 횟수 1,300+

평균 풀이 시간42초

나의 풀이 시간0초

CC	F/79, 호흡곤란(1w)
Hx	DM, DL on med(15y)
S/Sx	호흡곤란(NYHA III) → 악화(2d), 얼굴 부종 V/S 150/110 85 30 36.8, BLLF rale
Lab	TnT↑, CK-MB↑, BNP↑
Img	CXR: Cardiomegaly, bilateral lower lung zone opacities
Etc	ECG: T wave inversion at aVL, V₂~V₄

Imp: 급성 비보상성 심부전(acute decompensated heart failure, ADHF), R/O 비ST분절상승심근경색(non-ST elevation myocardial infarction, NSTEMI)

해설

갑작스러운 호흡곤란의 악화, 양측 하부 폐야의 거품성 수포음, BNP 상승, 흉부 X선의 폐울혈 소견으로 급성 비보상성 심부전이 의심되므로 폐울혈을 빠르게 완화하기 위해 고리작용이뇨제를 정주한다.

• 79세 여자가 일주일 전부터 지속된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 조금만 걸어도 숨이 찼으며 2일 전부터 증상이 악화되고 얼굴이 부었다고 한다. 얼굴이 부었다는 것은 우심부전에 의한 혈액저류를 의미하므로 심장성 원인을 의심할 수 있다. 가슴청진에서 양측 하부에서 거품소리가 들리는데, 좌심부전에 의한 폐부종으로 볼 수 있다.
우심부전의 가장 흔한 원인이 좌심부전이므로 결국 근본 원인은 좌심부전으로 보인다.

• CXR에서는 심비대와 양측 하부 폐야의 opacity가 보이며, 발열이나 기침 같은 폐렴 소견이 없으므로 폐부종으로 볼 수 있다. 환자가 거의 누워서 찍은 chest AP view이므로 명확하지 않으나, 전반적으로 양쪽 폐야갸 희뿌옇게 보이므로 bilateral pleural effusion의 존재도 추측해볼 수 있다.

• 혈액검사에서 BNP가 상승했으므로 심부전에 부합하며, 1주 이내에 급격하게 증상이 발생했으므로 ADHF로 볼 수 있다. ADHF에 급성 폐부종도 동반되었고, 환자가 RR 30회/분의 빈호흡을 지속할 정도로 호흡곤란이 심하므로 loop diuretics를 통한 빠른 증상 완화가 필요하다.

Tip

• TnT와 CK-MB가 증가했는데, 이는 심근 손상을 나타낸다. 관상동맥의 혈전성 폐쇄로 인한 심근경색이 흔한 원인이지만, 본 증례처럼 ADHF에 의해 가해지는 ventricular strain, 폐부종에 의해 발생하는 hypoxemia에 의한 전반적인 myocardial O₂ supply 감소 등에 의해서도 심근 손상이 충분히 발생할 수 있다.

• ECG상 연속적인 precordial lead(V₂~V₄)에 T wave inversion을 보이고 있는데, 이는 ischemic change를 시사하는 소견이다. 해당 ECG 소견이 새로이 발생한 것이라면 NSTEMI에 대한 관상동맥조영술 등의 적극적인 개입이 필요할 수 있겠으나, 당뇨/고지혈증을 오래 앓은 고령의 환자이므로 이전에도 이와 같은 ECG 이상소견이 있었을 수도 있다. 이렇게 ACS를 진단하기 위한 관상동맥조영술을 시행할지 말지 애매할 때에는 ECG, TnT 등을 반복적으로 추적관찰하는 것이 도움이 될 수 있다.

오답 선지

• 기관삽관: 기도 확보가 안되거나, 심한 저산소증/과탄산혈증, 의식저하 등으로 응급 기계환기가 필요한 상황에서 시행한다. 본 증례는 우선 혈역학적으로 안정적이며 의식이 명료하므로, loop diuretics에 빈호흡 등이 호전되는지를 잘 관찰해야 한다.

• 심장막천자(pericardiocentesis): 저혈압, 경정맥 팽대, 심음 감소 등 심장눌림증(cardiac tamponade) 의심 소견이 있을 때 시행할 수 있다. 본 증례에서 pericardial effusion이 있는지 아직 확인되지 않았으나, 있다고 하더라도 우선은 혈역학적으로 안정적이므로 당장 급한 치료일 가능성은 낮다.

• 관상동맥중재술(coronary angiography, CAG): 본 증례의 ADHF의 원인이 급성 관상동맥 증후군(acute coronary syndrome, ACS)이라고 판단될 경우 강력히 고려해야 한다. 단, 고리이뇨제가 더 적절한 정답인 이유가 여럿 있다. 첫째, 본 증례에게 ACS가 있음이 명확치 않다. ECG상 ischemic change가 보이며 TnT가 상승했지만, 이것이 관상동맥의 폐쇄로 인한 것인지 ADHF에 의한 2차적 효과인지 오랜 기간 심혈관질환을 진단받지 않고 살아오면서 발생한 baseline finding인지 불명확하다. 둘째, ACS(그 중 NSTEMI)라고 판단하여 CAG를 응급하게 시행한다고 하더라도 현재 환자는 심한 폐부종으로 인해 orthopnea가 매우 심하여 제대로 누워 시술을 받지 못할 가능성이 높다. 따라서 CAG를 응급하게 시행할 경우, CAG가 준비되는 동안 loop diuretics를 투여해 환자의 oxygenation 및 ventilation 상태를 가능한 개선해주는 것이 필요하다.

• 혈장증량제 정주: 혈장증량제는 전부하를 증가시켜 폐울혈과 호흡곤란을 악화시킨다. 급성 폐부종 상황에서는 부적절하다.