임종평25-1 3교시, 27번 | 알렌의 서재

[임종평25-1]

45세 여자가 2개월 전부터 오른쪽 가슴이 아프다며 병원에 왔다. 복장뼈 오른쪽이 콕콕 쑤시며 아프다고 한다. 특별한 과거력과 가족력은 없다. 비흡연자이다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 68회/분, 호흡 12회/분, 체온 36.8 ℃이다. 오른쪽 2번 늑연골 부위를 촉진하였을 때 압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진이다. 진단은?

백혈구 6,750/mm³, 혈색소 12.5 g/dL, 혈소판 392,000/mm³

정답률 48%

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CC	F/45, 흉통(2m, Rt., 콕콕 쑤시는 양상)
Hx
S/Sx	V/S 120/70 68 12 36.8, Rt. 2^nd costal cartilage tenderness
Lab
Img	CXR: Normal
Etc

Imp: 티체 증후군(Tietze syndrome)

해설

오른쪽 2번째 늑연골에 국소적인 압통이 있으므로 티체 증후군으로 진단한다.

• 45세 여자가 2달 전부터 시작된 흉통을 주호소로 내원했다.

• 흉통의 감별 진단을 위해서는 순환기계(협심증), 호흡기계(흉막삼출, 기흉, 폐색전증), 근골격계(골절, 갈비연골염) 등을 고려해야 한다.

• 환자의 흉통은 오른쪽에서 콕콕 찌르는 듯한 양상이다. 쥐어짜는 양상의 협심증과는 다르다고 볼 수 있다.

• CXR에서도 consolidation/GGO, pleural line, CPA blunting, fracture 소견은 보이지 않으므로 흉막 삼출이나 기흉 또한 배제할 수 있고 골절도 존재하지 않는다.

• WBC는 정상이므로 전신을 침범하는 심한 염증 반응의 가능성은 떨어진다.

• 신체진찰에서 오른쪽 2번 늑연골 부위를 촉진 시 압통이 있다. 국소적인 압통이 있으므로 염증이 국한되어 있는 것을 알 수 있다.
해당 부위는 갈비연골염이나 티체 증후군 등의 근골격계 질환을 의심할 수 있다. 보기 중에서는 티체 증후군이 가장 적절한 진단명이다.

오답 선지

• 심근경색(myocardial infarction): 심장성 흉통은 촉진으로 재현되지 않고, 쥐어짜거나 짓누르는 양상, 방사통, 호흡곤란 등이 동반되는 경우가 흔하다. 본 증례는 국소 늑연골 압통만 있다.

• 늑골골수염(rib osteomyelitis): 감염성 질환으로 발열, 백혈구, 염증수치 상승, 국소 발적, 열감, 영상소견상 골파괴 소견이 흔하다. 본 증례는 전신 염증 소견이 없고 X선도 정상이어서 맞지 않는다.

• 변형 협심증(variant angina): 심장성 흉통은 촉진으로 재현되지 않고, 쥐어짜거나 짓누르는 양상, 방사통, 호흡곤란 등이 동반되는 경우가 흔하다. 특히 variant angina는 휴식 시 야간에 반복되는 흉통이 특징적이다. 본 증례의 국소 늑연골 압통과는 부합하지 않는다.

• 가슴근밑고름집(subpectoral abscess): 감염에 의한 농양으로 발열, 피부 발적, 덩이, 파동감 등이 동반된다. 본 증례는 이런 소견이 없어 가능성이 낮다.