임종평25-1 3교시, 31번 | 알렌의 서재

[임종평25-1]

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61세 여자가 2일 전부터 설사를 하고 미열이 있어서 병원에 왔다. 4일 전 상한 계란을 먹었는데, 처음에는 하루 4~5차례 물설사를 하다가 지금은 10차례 이상 물설사를 하고 때때로 설사에 피도 묻어 나온다고 한다. 최근 복용했던 약물은 없다고 한다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 98회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.2 ℃이다. 혀는 말라 있고, 배꼽 주위에 압통이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 원인은?

혈액: 백혈구 14,520/mm³, 혈색소 13.2 g/dL, 혈소판 242,000/mm³, C반응단백질 80 mg/L (참고치, ＜10)

대변: 백혈구 (2+)

대변배양: MacConkey 배지에서 무색의 균주

정답률 91%

누적 풀이 횟수 1,500+

평균 풀이 시간32초

나의 풀이 시간0초

CC	F/61, 설사/미열(2d)
Hx	4일 전: 상한 계란 섭취
S/Sx	설사 빈도 증가, 혈변 V/S 120/70 98 20 38.2, dry tongue, periumbilical dT(+)
Lab	WBC↑, CRP↑ Stool: WBC(+)
Img
Etc	Stool culture: MacConkey 배지에서 무색의 균주 확인

Imp: 염증성 설사(inflammatory diarrhea), 살모넬라 감염(Salmonellosis)

해설

환자의 계란 섭취력과 혈변 증상, 혈액검사 및 대변검사 결과를 종합해봤을 때 살모넬라에 의한 염증성 설사가 가장 의심된다.

• 61세 여성이 2일 전 시작된 설사 및 미열을 주호소로 내원했다.

• 처음에는 4~5회 정도의 물 설사가 있었으나, 점점 심해져 현재는 10회의 물 설사가 있고 혈변도 동반된다고 한다.

• V/S이 stable하나 혀가 약간 말라 있는 탈수 소견도 동반되어 있으며, 배꼽 주위 압통 또한 호소한다.

• 환자는 4일 전 상한 계란을 섭취하였으므로 이로 인해 증상이 발생했을 가능성이 높다.

• 혈액검사상 WBC, CRP 상승이 확인되며, 대변검사상 WBC가 검출되었으므로 염증성 설사임을 알 수 있다.

• 클로스트리디오이데스 디피실레(C. difficile)에 의한 거짓막 결장염 역시 비슷한 증상을 나타낼 수 있지만 환자는 최근 항생제 섭취 hx가 없으므로 가능성이 떨어진다.

• 따라서 가장 가능성이 높은 원인은 살모넬라(Salmonella Enteritidis)이다.

Tip

• MacConkey agar배지에서 무색 집락은 유당 비발효 장내 그람음성균을 시사한다. 환자의 계란 섭취력을 고려하면 원인균으로 비장티푸스성 살모넬라(Salmonella enteritidis)가 가장 의심된다. 다만, 배양 결과의 세부 해석을 모른다 하더라도 선지의 세균이 염증성 설사를 일으키는지 여부를 통해 문제 풀이가 가능하다.

• MacConkey agar 분홍색/적색(lactose fermenter, lac+ bacteria) → E. coli, Klebsiella, Enterobacter 등 의심

• MacConkey 무색/담황색(non-lactose fermenter, lac-bacteria) → Salmonella, Shigella, Pseudomonas, Yersinia 등 의심

오답 선지

• 노로바이러스(Norovirus): 갑작스러운 구토 및 수양성 설사를 주로 유발하며, 대변검사상 WBC가 검출되지 않고 세균배양(특히 MacConkey)에서 배양되지 않는다.

• 황색포도알균(Staphylococcus aureus): 황색포도알균은 짧은 잠복기(보통 1–6시간)후 증상이 발현되는 특징이 있다. 염증성 설사를 유발하지 않으므로 대변검사상 WBC나 혈변이 드물다.

• 바실루스세레우스(Bacillus cereus): 바실루스세레우스는 주로 볶음밥/말린 콩 등과 연관되며, 짧은 잠복기 후 발현되는 특징이 있다. 염증성 설사를 유발하지 않으므로 대변검사상 WBC나 혈변은 드물다.

• 클로스트리디오이데스 디피실레(Clostridioides difficile): 최근 항생제를 복용한 과거력이 있는 환자에게서 거짓막 결장염을 유발하며, 대변검사상 WBC(+), 혈변 (+)가 확인될 수 있다. 본 증례는 이와 연관된 위험인자가 없으므로 C. difficile에 의한 감염성 설사의 가능성은 낮다.