임종평25-1 3교시, 64번 | 알렌의 서재

[임종평25-1]

79세 남자가 1시간 전부터 배가 심하게 아프다며 응급실에 왔다. 식사 도중 복통이 갑자기 시작되었으며, 명치 부위에서 시작된 통증이 이후 점점 심해져서 현재는 자세를 바꿀 수 없고 숨쉬기도 어렵다고 한다. 수일 전부터 소화불량 증상이 있었고, 최근 허리 통증으로 진통제를 자주 복용하였다고 한다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡 24회/분, 체온 37.8 ℃이다. 복부 진찰에서 복부 경직과 반동압통이 관찰된다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진이다. 치료는?

백혈구 14,300/mm³, 혈색소 11.8 g/dL, 혈소판 210,000/mm³
C반응단백질 18.2 mg/L (참고치, ＜10)

정답률 97%

누적 풀이 횟수 700+

평균 풀이 시간16초

나의 풀이 시간0초

CC	M/79, 복통(1h)
Hx	Lumbar pain on frequent analgesics
S/Sx	소화불량(수 일), 복통(식사 중 급성 발생, 상복부에서 진행, 자세변화/들숨에 악화) V/S 90/60 112 24 37.8, rigid abdomen, rT(+)
Lab	WBC↑, CRP↑
Img	CXR: Subdiaphragmatic free air, suggesting pneumoperioneum
Etc

Imp: 소화성 궤양 천공(peptic ulcer perforation), 범복막염(panperitonitis)

해설

진통제 복용 이력이 있는 환자에게서 복부 강직 및 반발압통, CXR 상 free air가 관찰되므로 소화성 궤양에 의한 천공 의심 하, 현재 pneumoperitoneum 및 범복막염 소견이 확인되므로 즉각적인 응급수술을 시행해야 한다.

• 79세 남성이 1시간 전 시작된 심한 복통을 주호소로 내원했다.

• 복통은 식사 중 명치 부위에서 갑작스럽게 발생했으며, 현재는 자세를 바꿀 수 없으며 숨 쉬기도 힘들 정도라고 한다. 자세 변동, 들숨에 악화되는 양상으로 미루어 보아 peritoneal irritation이 동반되어 있지는 않을지 의심해야 한다.

• 신체진찰상 복부 강직 및 반발압통이 확인되므로 복막염이 의심된다. CXR상 횡격막 하부에서 free air 소견이 확인되므로 pneumoperitoneum이 발생했음을 알 수 있다.

• 환자가 수일 전부터 소화불량 증상을 호소했으며, 최근 들어 진통제를 다수 복용한 과거력이 있는 점을 고려할 때, NSAID에 의해 유발된 소화성 궤양 악화로 인한 위장관 천공이 발생했을 것으로 생각된다.

• 현재 pneumoperitoneum 및 복막염 소견이 확인되었으므로 즉각적인 응급수술을 시행해야 한다.

오답 선지

• 스테로이드 투여: 복막염/천공에 대한 치료가 아니며, 소화성 궤양에서 기존 궤양의 치유를 지연시키고 출혈, 천공의 위험을 높일 수 있어 활용되지 않는다.

• 비위관 삽입 및 배액: 비위관 감압은 보조적 초기 처치로는 필요할 수 있으나, 천공에 의한 범복막염을 해결할 수 없으므로 단독 치료로는 부적절하다. 현재 환자의 상태에 대한 치료로 가장 적절한 것은 응급수술(천공 부위 봉합 등)이다.

• 위산분비억제제 투여: 위산분비억제제는 소화성 궤양의 내과적 치료로 사용되나, 현재 환자는 소화성 궤양으로 인한 천공 및 기복증이 확인되었므로 이에 대한 응급처치가 시행되어야 한다.

• 식도위십이지장내시경술: 천공이 의심될 경우 내시경은 금기이며, 공기 주입으로 오히려 악화될 수 있다.