임종평25-1 3교시, 78번 | 알렌의 서재

[임종평25-1]

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65세 남자가 2일 전부터 소변량이 줄었다며 병원에 왔다. 4일 전부터 열이 나면서 하루에 10회 이상 설사를 하였다고 한다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 102회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.2 ℃이다. 혀는 말라 있고, 피부긴장도는 감소되어 있다. 장음이 증가되어 있지만 눌렀을 때 통증을 호소하는 부위는 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

혈액:

혈색소 11.3 g/dL 혈액요소질소/크레아티닌 55/2.1 mg/dL
Na⁺/K⁺/Cl^- 148/3.2/107 mEq/L

소변:

잠혈 (-), 단백질 (+), 케톤 (+)
적혈구 0~1/고배율시야, 백혈구 0~1/고배율시야
Na⁺ 5 mEq/L

정답률 97%

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나의 풀이 시간0초

CC	M/65, 핍뇨(2d)
Hx
S/Sx	발열(4d), 설사(10d) V/S 90/60 102 20 37.2, dry tongue, decreased skin turgor
Lab	Na↑, K↓, BUN/Cr↑ U/A: Protein(+), ketone(+), Na 5 mEq/L
Img
Etc

Imp: 혈량저하증(hypovolemia), 급성 신손상(acute kidney injury, AKI)

해설

설사로 인한 체액소실 후 핍뇨와 Cr 상승이 발생했으므로 prerenal AKI가 의심되기에, 0.9% 식염수를 투여한다.

• 65세 남자가 2일 전부터 발생한 핍뇨를 주호소로 내원했다.

• 설사에 의해 심한 체액 소실이 발생하면서 저혈압과 핍뇨가 나타난 상태이다.

• 건조한 혀와 피부 긴장도 감소가 탈수를 시사하며, Cr이 2.1 mg/dL로 상승해 있으며 핍뇨를 보이므로 prerenal AKI가 생겼음을 추정할 수 있다. BUN/Cr ratio 26.2로 20 이상인 점도 prerenal origin을 시사한다. 소변 Na⁺도 5 mEq/L로 낮은데, 이는 소변으로의 fluid loss를 최소화하기 위해 renin-angiotensin-aldosterone system이 작동하여 aldosterone에 의한 신장에서의 Na⁺ 재흡수가 활발히 일어나고 있음을 시사한다.

• Prerenal AKI 치료의 우선은 순환 혈류량 회복이며, IV로 isotonic fluid인 0.9% 식염수를 투여해야 한다.

오답 선지

• 바소프레신(vasopressin): 승압제(vasopressor) 중 하나이다. 본 증례는 hypotensive하기는 하나 현재 저혈량이 두드러지므로 우선 혈장량을 회복하고, 회복된 이후에도 혈압이 낮을 경우 고려해볼 수 있다. 혈량이 회복되지 않은 상태에서의 혈관수축제 단독 사용은 신장의 관류를 더 저해할 수 있다.

• 5% 포도당: 전해질이 없는 수액이므로 혈장량 증가 효과가 떨어지므로, volume resuscitation 상황에서는 잘 사용되지 않는다.

• 탄산수소소듐: 본 증례에서 현재 가장 시급한 문제인 순환 혈류량 회복의 목적으로는 부적합하다. 오히려 metabolic alkalosis를 일으켜 K⁺의 cellular influx를 일으켜 현존하는 hypoK를 악화시킬 위험이 있다.

• 노르에피네프린(norepinephrine): 승압제이다. 본 증례는 hypotensive하기는 하나 현재 저혈량이 두드러지므로 우선 혈장량을 회복하고, 회복된 이후에도 혈압이 낮을 경우 고려해볼 수 있다. 혈량이 회복되지 않은 상태에서의 혈관수축제 단독 사용은 신장의 관류를 더 저해할 수 있다.