임종평25-1 4교시, 64번 | 알렌의 서재

[임종평25-1]

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42세 여자가 1주 전부터 숨이 찬다며 응급실에 왔다. 3년 전 유방암으로 진단 받고 항암 치료 중이라고 한다. 혈압 70/40 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 30회/분, 체온 37.0 ℃이다. 경정맥이 확장되어 있다. 얼굴과 양쪽 팔다리가 부어 있다. 가슴 청진에서 심음이 약하게 들린다. 심전도, 가슴 X선사진, 심초음파 사진이다. 치료는?

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CC	F/42, 호흡곤란(1w)
Hx	Breast cancer on CTx(3y)
S/Sx	경정맥 확장, 얼굴 및 팔 다리 부종, 심음 감소 V/S 70/40 120 30 37.0
Lab
Img	CXR: cardiomegaly Echo: large circumferential pericardial effusion
Etc	ECG: sinus tachycardia, low QRS voltage, electrical alternance

Imp: 심장눌림증(cardiac tamponade)

해설

저혈압, 경정맥 확장, 심음 저하가 있고 심초음파에서 대량의 심낭 삼출이 보이므로 심장눌림증으로 진단하며 응급 심낭 천자를 시행한다.

• 42세 여자가 1주 전부터 지속된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 혈압 70/40 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 30회/분, 체온 37.0 ℃으로 쇼크 상태이다. 환자의 호흡 곤란의 원인으로 추정된다.

• 신체진찰에서는 경정맥의 확장과 양쪽 팔다리 및 얼굴이 부어있다. systemic venous congestion을 시사하는 소견인데, 환자의 혈압이 낮으므로 심장에 문제가 있음을 알 수 있다. 심음이 작게 들리는 것 또한 심장의 문제를 시사한다.

• CXR에서는 심장이 매우 비대해져 있는 것을 볼 수 있다. 심비대가 있을 수도 있고 심낭에 물이 차서 크게 보이는 것일 수도 있다.

• ECG에서는 동빈맥과 함께 QRS의 높이가 교대로 나타나는 교대맥이 나타난다.

• 경정맥 확장, 저혈압, 심음 감소는 심장눌림증의 전형적인 triad이다. ECG의 동빈맥, 교대맥 소견 또한 부합한다. 전반적으로 low voltage QRS를 보이고 있는데 심장눌림증이 있을 경우 심낭의 삼출액에 의해 절연효과가 나타나 심근의 전기신호가 작게 측정된다.

• 시행한 심초음파에서 pericardial effusion이 다량으로 확인된다. 심장눌림증으로 진단하며, 응급처치로 초음파 유도 심장막천자로 감압한다.

Tip

• 환자의 경우 유방암 항암치료 과거력이 있다. 유방암 자체가 심낭에 전이를 일으켜 악성 삼출을 유발할 수도 있고 유방암의 항암치료에 사용되는 doxorubicin과 같은 anthracycline 항암제는 심독성을 일으켜 심장눌림증을 유발할 수 있다.

• 만약 전이에 의한 악성 삼출이라면 심막 창냄술과 같은 지속적 배액이 필요하다.

심장눌림증 정리
원인	감염성: 바이러스, 세균, 결핵균 등 종양, 외상, 심장 시술/수술
임상양상	호흡곤란, 흉통 Beck's triad: 저혈압, 정맥압 증가, 심음 감소
검사소견	CXR: Water-bottle appearance ECG: Low QRS voltage, electrical alternans 심초음파: Massive pericardial effusion
치료	심장막천자

오답 선지

• 이뇨제 정주: 심장눌림증에서는 전부하 감소가 순환을 더 악화시켜 쇼크를 심화시킬 수 있어 금기다. 응급 배액이 우선이다.

• 혈전용해요법: 혈전용해는 폐색전증이나 급성 심근경색의 특정 상황에서 고려된다. 심장눌림증 상태에서는 근본 원인과 무관하다.

• 관상동맥조영술: 관상동맥 질환 평가가 필요한 상황이 아니며, 현재 생명을 위협하는 문제는 심장눌림증이다.

• 아미오다론 정주: 아미오다론은 특정 부정맥 치료에 사용되나, 본 증상의 원인은 부정맥이 아니라 심장눌림증이다. 리듬 조절보다 즉각적인 심낭 배액이 필요하다.