임종평25-2 1교시, 50번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

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66세 남자가 2일 전부터 열과 마른기침이 나고 숨이 찬다며 응급실에 왔다. 1년 전 급성 골수세포백혈병으로 진단 받은 후 항암치료를 받고 있다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 26회/분, 체온 39.3 ℃이다. 의식은 명료하고 경부 림프절 비대나 경부 강직은 없다. 청진 시 양쪽 아랫가슴에서 미세한 거품소리가 들린다. 가슴 X선과 컴퓨터단층촬영이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 검사는?

검사결과소견

정맥혈:

백혈구 1,500/mm³ (호중구 400/mm³), 혈색소 9.5 g/dL, 혈소판 80,000/mm³

Na⁺ 136 meq/L, K⁺ 4.3 meq/L

C반응단백질 46 mg/L (참고치, ＜10)

동맥혈기체(대기호흡):

pH 7.45, PCO₂ 34 mmHg, PO₂ 65 mmHg

정답률 62%

누적 풀이 횟수 1,100+

평균 풀이 시간50초

나의 풀이 시간0초

CC	M/66, 발열·마른기침·호흡곤란(2d)
Hx	AML on CTx(1y)
S/Sx	V/S 120/80 110 26 39.3, BLLF rale
Lab	WBC↓, Hb↓, PLT↓, CRP↑ ABGA: PaCO₂↓, PaO₂↓
Img	CXR: Bilateral diffuse GGO CT: Diffuse GGO with interlobular septal thickening
Etc

Imp: 폐포자충폐렴(pneumocystis pneumonia, PCP)

해설

면역저하자에서 발생한 폐렴에 대해 BAL을 시행하여 PCP를 진단한다.

• 66세 남자가 2일 전부터 발생한 발열, 마른기침, 호흡곤란을 주소로 내원하였다.

• 급성 골수세포백혈병으로 항암치료 중이며, 백혈구 1,500/mm³, 호중구 400/mm³로 중증 neutropenia 상태에서 39.3 ℃의 발열, 빈호흡(26회/분), 양측 하폐야의 미세 수포음이 있어 면역저하자에서 발생한 폐 감염을 우선적으로 고려해야 한다.

• 가슴 X선 및 CT에서 양측 폐야에 diffuse GGO과 interlobular septal thickening이 관찰되며, 이는 대엽성 폐렴보다는 비정형 간질성 폐렴 양상이다. 본 환자는 면역저하 상태이므로 PCP 등의 진균 감염이나, 바이러스·CMV 폐렴 등 기회감염에 의한 폐렴을 원인으로 의심해보아야 한다.

• 면역저하·호중구감소 환자에서 비정형적인 폐침윤이 있을 때는 객담검사나 혈액배양만으로는 원인균 규명이 어렵고, 특히 CMV나 pneumocytis 등 기회감염 바이러스/진균과 같은 병원체는 상기도 분비물 검사로는 잘 발견되지 않는다.

• 기관지폐포세척술(bronchoalveolar lavage, BAL)은 하기도 분비물을 직접 채취하여 세균·진균 배양 및 그람염색, Pneumocystis 특수염색/면역형광검사, 바이러스 및 CMV PCR 등을 한 번에 시행할 수 있다.

• 따라서 기관지폐포세척술을 시행한다.

오답 선지

• 혈액배양: 호중구감소가 있는 발열 환자에서는 혈액배양 및 경험적 항생제 투여를 반드시 시행해야 하지만, 이 검사는 균혈증이나 패혈증 확인용으로 민감도가 높지 않고, 폐침윤의 원인(특히 PCP·진균·바이러스)을 규명하는 데에는 한계가 크다. 이 경우 영상에서 명백한 폐침윤이 있고 기회감염이 의심되므로, 하기도 분비물을 직접 얻는 기관지폐포세척이 우선적으로 필요하다.

• 가래그람염색과배양: 객담 그람염색과 배양은 일반적인 세균성 폐렴에서는 유용하지만, 본 증례는 마른 기침을 호소하고 있으므로 고품질의 객담 채취 자체가 어렵고, CMV/Pneumocytis 등의 기회감염균은 객담검사로 잘 검출되지 않는 경우가 잦다. 면역저하자의 비정형 폐침윤에서는 비침습적 객담검사보다 BAL로 하기도 검체를 얻는 것이 진단에 훨씬 더 도움이 된다.

• 호흡바이러스중합효소사슬반응패널: 호흡기 바이러스 중합효소사슬반응 패널은 상기도 바이러스 감염이나 바이러스 폐렴이 의심될 때 유용하지만, 본 증례에서는 세균/바이러스/진균 등 다양한 감염이 모두 가능하다. 특정 바이러스만을 겨냥한 패널 검사만으로는 전체적인 원인 규명이 어렵고, 여러 병원체를 동시에 평가할 수 있는 BAL이 더 적절하다.

• 혈청거대세포바이러스중합효소사슬반응: 혈청 거대세포바이러스 중합효소사슬반응은 CMV 혈증을 확인하는 검사로, 주로 조혈모세포 이식이나 장기이식 후 CMV 감염이 의심될 때 사용한다. 단순한 혈청 PCR만으로는 폐렴의 직접적인 원인인지 구분이 어렵고, 본 증례처럼 다양한 기회감염이 동시에 의심되는 상황에서는 폐에서 직접 채취한 검체(기관지폐포세척액)에 대한 검사로 원인균을 찾는 것이 우선이다.