임종평25-2 2교시, 9번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

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72세 남자가 1시간 전 가슴이 심하게 아프다가 의식을 잃고 응급실에 실려 왔다. 12년 전부터 혈당강하제를 복용하고 있다. 혈압 78/50 mmHg, 맥박 30회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.8 ℃이다. 가슴 청진에서 호흡음과 심음은 정상이다. 심전도이다. 치료는?

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CC	M/72, 흉통/의식소실(1h)
Hx	DM on med(12y)
S/Sx	V/S 78/50 30 22 36.8
Lab
Img
Etc	ECG: ST elevation at II, III, aVF, with reciprocal change at I, aVL, V₅, with complete AV block

Imp: ST분절상승 심근경색증(ST elevation myocardial infarction, STEMI), 3도 방실차단(third-degree atrioventricular block)

해설

Inferior STEMI 및 이로 인한 3^rd degree AVB 및 shock를 보이고 있으므로, 일차적 관상동맥중재술과 임시형심박조율기 삽입을 시행한다.

• 72세 남자가 1시간 전에 발생한 흉통 및 의식소실을 주호소로 응급실에 실려왔다.

• 혈압이 78/50 mmHg로 매우 낮음에도 불구하고 맥박이 30회/분으로 심한 서맥을 보이고 있다. 흉통, 의식소실, 서맥에 대한 평가를 위해 ECG를 시행했다.

• II, III, aVF 등 inferior leads에서 ST elevation이 보이고, reciprocal lead인 lateral leads(I, aVL, V₅)에서 ST depression이 보이므로 STEMI로 진단할 수 있다. 또한, P와 QRS의 연관성이 아예 없이 서로 각자의 PP 및 RR interval을 가지고 뛰는 3^rd degree AVB이 확인된다.

• 고령과 DM은 급성 관상동맥 증후군의 고위험군이다. STEMI로 인해 흉통이 발생했으며, inferior wall infarction 발생하며 SA node와 AV node를 잇는 전도체계가 영향을 받아 3^rd degree AVB이 발생하고, 이로 인해 서맥 및 실신이 발생한 것으로 보인다.

• STEMI의 1차 치료는 응급 관상동맥중재술이다.

• 3^rd degree AVB의 경우 인공심박동기의 삽입이 필요하다. STEMI로 인해 AVB가 발생했는데, STEMI 치료 이후 AVB가 저절로 소실될지 영구적으로 남아있을지는 아직 알 수 없다. 단, 현재 서맥이 심하며 현재 환자의 저혈압에 서맥이 기여하고 있는 부분이 클 수 있으므로, 임시 심박동조율이 필요하다.

Tip

• P파와 QRS파가 일정한 규칙 없이 각각 독립적으로 뛰고 있다. (P파는 푸른 실선, P파가 있을 것으로 추정되나 QRS에 가려 P가 보이지 않는 부분은 푸른 점선, QRS는 붉은 화살표)

오답 선지

• 대동맥내풍선맞박동(intraaortic balloon pump, IABP) - 혈전용해술(thrombolysis): IABP는 심근경색 후 난치성 심인성 쇼크에서 보조적 장치로 고려될 수 있으나, 본 증례는 STEMI에 대한 PCI, AVB에 대한 심박동기 삽입 후 심인성 쇼크에서 회복되는지 관찰하는 것이 우선되어야 한다. 또한 혈전용해술은 응급 관상동맥중재술이 빠른 시간 내 불가능할 경우의 대안이며, STEMI에 대해 가장 적절한 치료로 보기는 어렵다.

• 아트로핀(atropine) 정주 - 대동맥내풍선펌프: 증상이 심하거나 혈역학적으로 불안정한 서맥의 경우 anticholinergics인 atropine을 사용해볼 수 있으나, 주로 sinus bradycardia에 효과가 좋으며, 3^rd degree AVB에서는 효과가 떨어진다. 또한, MI가 동반되어 있을 때 anticholinergics를 투여할 경우 심근의 산소요구량이 증가할 수 있어 심근허혈을 악화시킬 수도 있으므로 임시 심박조율이 더 적절하다.

• 영구형심박조율기 - 체외막산소화장치(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO): 영구형 심박조율기는 만성 서맥성 부정맥의 장기 치료에 사용하는 것이며, 급성 심근경색 직후의 불안정한 상태에서 바로 삽입하는 것은 적절치 않다. 또 ECMO는 기존 약물·기계적 순환보조에도 불응하는 극심한 순환부전에서 고려하는 최후 단계 치료로, 우선적으로 해야 할 조치는 아니다.

• 체외막산소화장치 - 관상동맥우회로수술(coronary artery bypass graft surgery, CABG): ECMO는 상기한 바와 같이 STEMI의 1^st line 치료로 보기 어려우며, CABG도 PCI가 불가할 정도의 심각한 해부학적인 이상이 있지 않은 이상 응급으로는 거의 시행하지 않는다.