임종평25-2 2교시, 34번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

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50세 여자가 의식을 잃고 응급실에 실려 왔다. 당뇨병, 고혈압을 진단받은 적은 없고, 평소 복용 중인 약물도 없었다. 키 165 cm, 체중 58 kg, 혈압 110/78 mmHg, 맥박 102회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5 ℃이다. 포도당 정맥 주사 후에 의식은 호전되었다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 원인은?

검사결과소견:

Na⁺/K⁺/Cl^- 138/4.2/96 mEq/L

포도당 30 mg/dL

C-펩타이드 3.6 ng/mL (참고치, 0.8~3.5)

인슐린 22 μU/mL (참고치, 2~20)

항인슐린항체 1.3 % (참고치, ＜7)

정답률 87%

누적 풀이 횟수 800+

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CC	F/50, 의식저하
Hx
S/Sx	V/S 110/78 102 18 36.5 포도당 정주 후 의식 호전
Lab	Glc↓, C-peptide↑, insulin↑
Img
Etc

Imp: 인슐린종(insulinoma)

해설

기저질환이 없는 저혈당 환자에서 insulin 및 C-peptide가 증가해 있어 내인성 인슐린 과분비 소견을 보이므로 인슐린종을 의심한다.

• 50세 여자가 의식저하로 내원하였다.

• 의식저하의 원인으로 기질적인 신경계질환, 대사성 질환, 전해질이상 등 다양한 가능성을 염두에 두어야 하나, 포도당 정주 후 의식이 회복되었다는 병력으로 미루어 보아 의식저하의 원인이 저혈당이었음을 알 수 있다. 실제로 응급실 내원 시 원인을 감별하기 위해 시행한 혈액검사상 혈당이 30 mg/dL로 낮은 상태이다.

• 의식저하/식은땀 등 저혈당의 전형적인 증상, 혈액검사상 낮은 혈당, 포도당 투여 후 증상호전이 되는 것은 저혈당에서 전형적으로 나타나는 Whipple's triad이다.

• 저혈당의 원인을 감별하기 위해 시행한 혈액검사 결과 insulin이 증가해 있는 것이 확인된다. 내인성 인슐린 분비와 외인성 인슐린 투여를 감별하기 위해 시행한 검사 결과 C-peptide가 증가해 있으므로 저혈당의 원인은 내인성 인슐린 분비 과다이다.

• 내인성 인슐린 분비를 촉진시킬 수 있는 원인으로 가장 먼저 sulfonylurea등의 insulin secretagogues를 생각해 볼 수 있으나 당뇨의 병력이 없고 약물 복용력이 없으므로 가능성이 낮다. 인슐린자가면역증후군은 항인슐린항체가 정상이므로 배제할 수 있다.

• 따라서 가능한 원인은 인슐린종(insulinoma)이다.

오답 선지

• 부신부전(adrenal insufficiency): 부신부전으로 인한 cortisol 결핍에 의해서도 저혈당이 나타날 수 있지만, 이때는 인슐린 분비가 감소하거나 정상 수준이며 전해질 이상(저나트륨혈증, 고칼륨혈증)과 저혈압, 피로, 체중감소 등의 증상이 동반되는 경우가 많다. 본 증례에서는 전해질과 혈압이 정상이면서 인슐린과 C-peptide가 정상 수치 이상이므로 부신기능부전의 가능성은 낮다.

• 반응저혈당(reactive hypoglycemia): 반응저혈당은 주로 식사 후 높아진 혈당을 낮추기 위해 인슐린이 과도하게 분비되어 수 시간 이내에 일시적인 저혈당이 오는 것으로, 대개 증상이 경미하며 의식저하까지 생기는 경우는 드물다.

• 혈관미주신경실신(vasovagal syncope): 혈관미주신경실신은 일시적인 교감신경기능부전으로 인해 순간적인 뇌관류 감소가 발생하는 실신이다. 본 증례는 의식저하 당시에 명확한 저혈당(30 mg/dL)이 확인되었고, 포도당 정맥 주사로 의식이 회복되었으므로, vasovagal syncope로 보기 어렵다.

• 인슐린자가면역증후군(insulin autoimmune syndrome): 인슐린자가면역증후군에서는 항인슐린항체가 증가하고, 이 항체에 결합된 인슐린 때문에 총 인슐린 수치가 비정상적으로 매우 높게 측정되는 것이 특징이다. 이 증례에서는 항인슐린항체가 정상 범위 이내이므로 인슐린자가면역증후군의 진단 기준에 맞지 않는다.