71세 여자가 15일 전부터 얼굴이 노래져서 응급실에 왔다. 1개월 동안 몸무게가 7 kg 정도 빠졌다고 하고, 대변이 흰색이라고 한다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5 ℃이다. 신체진찰에서 온몸이 노랗게 보이고, 오른쪽 윗배에서 압통이 없는 덩이가 만져진다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 자기공명담췌관조영 사진과 내시경역행담췌관조영 사진이다. 진단은? 검사결과소견: 백혈구 7,900/mm3, 혈색소 13.3 g/dL, 혈소판 213,000/mm3 아스파트산아미노기전달효소 182 U/L, 알라닌아미노기전달효소 156 U/L 알칼리성인산염분해효소 842 U/L 총빌리루빈 17.2 mg/dL, 직접빌리루빈 15.3 mg/dL 암항원(CA) 19-9 66 U/mL (참고치, ＜37) IgM anti-HAV (-), HBsAg (-), anti-HBs (+) anti-HCV (-)

임종평25-2 2교시, 38번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

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71세 여자가 15일 전부터 얼굴이 노래져서 응급실에 왔다. 1개월 동안 몸무게가 7 kg 정도 빠졌다고 하고, 대변이 흰색이라고 한다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5 ℃이다. 신체진찰에서 온몸이 노랗게 보이고, 오른쪽 윗배에서 압통이 없는 덩이가 만져진다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 자기공명담췌관조영 사진과 내시경역행담췌관조영 사진이다. 진단은?

검사결과소견:

백혈구 7,900/mm³, 혈색소 13.3 g/dL, 혈소판 213,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 182 U/L, 알라닌아미노기전달효소 156 U/L

알칼리성인산염분해효소 842 U/L

총빌리루빈 17.2 mg/dL, 직접빌리루빈 15.3 mg/dL

암항원(CA) 19-9 66 U/mL (참고치, ＜37)

IgM anti-HAV (-), HBsAg (-), anti-HBs (+)

anti-HCV (-)

정답률 91%

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CC	F/71, 황달(15d)
Hx
S/Sx	체중감소(-7kg/1m), 흰색변 V/S 120/80 70 18 36.5, icteric skin, non-tender RUQ mass
Lab	AST/ALT/ALP↑, T.bil/D.bil↑, CA 19-9↑
Img	MRCP: Distal CBD mass, with upstream biliary dilatation ERCP: Unenhanced distal CBD, with upstream biliary dilatation
Etc

Imp: 담관암(cholangiocarcinoma)

해설

폐쇄성 황달을 호소하는 고령 환자의 임상양상, 혈액검사 소견을 종합할 때 팽대부 주위 암(periampullary cancer) 의심 하, MRCP 및 ERCP상 확인되는 병변의 위치를 근거로 원위부 담관암으로 진단한다.

• 71세 여자가 15일 전 시작된 황달을 주호소로 내원했다.

• 무담즙 변이 있으므로 direct hyperbilirubinemia가 의심되며, 복부 진찰 시 압통이 없는 우상복부 종괴(Courvoisier's sign)가 만져지므로 담도 폐쇄 질환이 강하게 의심된다. 특히 고령의 환자에게서 체중 감소가 동반되었으므로 악성 질환의 가능성도 염두에 두어야 한다.

• 혈액검사 결과 ALP, T/D bilirubin의 상승은 담도 폐쇄를 시사하며, 종양표지자 CA 19-9의 상승은 담도계 암종의 가능성을 뒷받침 한다. 상기 소견들을 종합할 때 팽대부 주위 암(periampullary cancer, 췌두부암, 원위부 담관암, 팽대부암, 십이지장암)이 의심된다.

• 원인 감별을 위해 시행한 MRCP상 원위부 총담관(distal CBD)에서 담관 신호가 갑자기 끊어지는 단절 소견과 근위부 담관의 확장 소견이 관찰된다. ERCP에서도 동일하게 원위부 총담관 폐쇄 및 근위부 담관 확장이 확인된다.

• 영상 소견상 췌관의 확장은 뚜렷하지 않고 병변이 원위부 담관에 국한된 것으로 추정되므로, 비록 조직학적 확진 전이지만 원위부 담관암(distal cholangiocarcinoma)로 진단할 수 있다.

오답 선지

• 담낭암(gallbladder cancer): 영상 소견상 불규칙한 담낭벽 비후, 담낭 내 종괴가 특징적이다. 본 증례는 담낭이 아닌 담관의 폐쇄가 주병변이며, 영상소견에서도 담도 병변이 확인되므로 담관암으로 진단한다.

• 췌장암(pancreatic cancer): 췌두부암 또한 무통성 폐쇄성 황달, 체중감소, Courvoisier's sign을 보일 수 있다. 하지만 본 증례의 영상에서 췌장 실질의 종괴나 double duct sign이 뚜렷하게 확인되지 않으므로, 췌장암보다는 담관암이 더 의심된다.

• 총담관결석(choledocholithiasis): 통증이 있는 경우가 많으며, 발열 및 전신 염증 반응이 있는 경우도 흔하다. 본 증례는 무통성 담도폐쇄를 보이고 있으며 MRI상 mass가 확인되므로 결석 질환보다는 암이 의심된다.

• 급성바이러스간염(acute viral hepatitis): 본 증례는 간염 바이러스 표지자가 모두 음성이고, AST/ALT 상승이 경미하므로 배제할 수 있다.