임종평25-2 2교시, 39번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

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42세 여자가 1시간 전 길을 가다 넘어지면서 오른손을 짚은 이후 발생한 손목 통증으로 병원에 왔다. 생리는 규칙적이다. 평소 복용 중인 약물은 없다. 키 160 cm, 체중 54 kg이다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 86회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.8 ℃이다. 오른쪽 손목에 부종과 압통이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 손목 X선사진이다. 검사는?

검사결과소견:

혈액:

포도당 100 mg/dL, 알부민 4.0 g/dL, 크레아티닌 0.8 mg/dL

칼슘 12.2 mg/dL, 인 2.2 mg/dL

알칼리성인산염분해효소 280 U/L

골밀도측정기:

허리뼈 1~4 T점수(Z점수) -2.0(-2.2)

넓적다리뼈 경부 T점수(Z점수) -2.3(-2.5)

정답률 80%

누적 풀이 횟수 900+

평균 풀이 시간35초

나의 풀이 시간0초

CC	F/42, 손목통증(1h, 외상 후)
Hx	길을 가다 넘어지면서 오른손을 짚음
S/Sx	V/S 120/80 86 18 36.8, Rt. wrist swelling/tenderness(+/+)
Lab	Ca↑, P↓, ALP↑
Img	Wrist X-ray: Rt. distal radius fracture
Etc	DXA: L1~L4 T score(Z score) -2.0(-2.2), femur neck T score(Z score) -2.3(-2.5)

Imp: 골다공증(osteoporosis), 고칼슘혈증(hypercalcemia), R/O 원발성 부갑상샘항진증(primary hyperparathyroidism, PHPT)

해설

칼슘 증가, 인 감소 및 골다공증 소견을 보이므로 부갑상샘기능항진증에 대한 평가를 위해 부갑상샘호르몬을 검사한다.

• 42세 여자가 1시간 전 넘어지면서 오른손을 짚은 후 발생한 손목 통증을 주호소로 내원했다.

• Wrist X-ray상 distal radius의 fracture가 보이고 있다. 구체적으로 어떤 벡터로 넘어졌는지 확인되지 않으나, 만약 경한 기전으로 수상했는데도 상기 X-ray처럼 bone displacement가 큰 골절이 발생했을 경우 골감소증/골다공증이 동반되어 있는지에 대한 평가가 필요하다.

• 골밀도검사 해석 시 폐경 전 여성이므로 Z-score를 활용해야 하며, femur neck Z점수 -2.5으로 osteoporosis가 있음을 확인할 수 있다. 폐경 전 여성의 osteoporosis에 대해서는 2차성 골감소를 일으킬 수 있는 원인을 찾아야 한다.

• Ca 12.2 mg/dL로 증가해 있으므로, 이를 일으킬 수 있는 원인을 평가해야 한다. Osteoporosis가 동반되었으므로 bone resorption이 활발히 일어나고 있음을 추정할 수 있는데, 따라서 PHPT 등의 질환을 확인하기 위해 부갑상샘호르몬(parathyroid hormone, PTH)을 검사한다.

Tip

• 본 증례에서 PTH 검사 결과 PTH가 증가해 있는 경우 원발성 부갑상샘기능항진증을, 감소해 있는 경우 종양에 의한 PTHrP 분비 혹은 Vit.D 증가 질환을 의심할 수 있다.

오답 선지

• 코티솔(cortisol): 코르티솔 증가는 쿠싱증후군을 통해 골다공증을 유발할 수 있으나, 본 증례는 쿠싱증후군을 의심할 만한 임상양상이 확인되지 않는다. 또한 쿠싱증후군의 진단은 단회성 혈액 cortisol 검사로 이루어지지 않는다.

• 에스트라디올(estradiol): 에스트라디올 결핍(폐경 등)은 골다공증의 흔한 원인이지만, 본 증례는 42세로 생리가 규칙적이라고 하였기 때문에 에스트로겐 결핍에 의한 골감소증의 가능성이 낮다.

• 갑상샘자극호르몬: 갑상샘호르몬 과다는 골흡수를 증가시켜 골다공증을 유발할 수 있으나, 이 경우 주된 이상 소견은 골밀도 감소이지, 고칼슘혈증과 저인산혈증, ALP 상승이 전형적으로 나타나지 않는다. 또 갑상샘기능항진증을 시사하는 체중 감소, 심계항진, 더위 불내성 등의 임상소견이 제시되지 않았으므로 가능성이 낮다.

• 1,25-디하이드록시 비타민D: 1,25-디하이드록시 비타민D는 일부 고칼슘혈증(육아종성 질환, 일부 종양 등)에서 상승할 수 있으나, 원발성 부갑상샘기능항진증이 의심되는 상황에서 가장 중요한 1차 검사는 아니다.