임종평25-2 2교시, 43번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

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임신 31주인 38세 미분만부가 아랫배가 아파서 병원에 왔다. 2시간 전부터 2~3분 간격으로 배 뭉침과 아랫배 통증이 있다고 한다. 임신 기간 중 이전 혈압은 정상이었다고 한다. 혈압 170/110 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5 ℃이다. 초음파검사에서 태아는 두위, 예측태아몸무게 1,338 g (10백분위수 1,454 g), 양수지수 11 cm, 태반은 정상이다. 전자태아심박동-자궁수축감시검사 결과이다. 검사 결과는 다음과 같다. 처치는?

검사결과소견:

혈액: 혈색소 10.0 mg/dL, 백혈구 8,300/mm³, 혈소판 178,000 mm³

아스파트산아미노기전달효소 16 U/L

알라닌아미노기전달효소 9 U/L

혈액요소질소 9.3 mg/dL, 크레아티닌 0.48 mg/dL

소변: 단백질 (4+), 포도당 (-)

정답률 58%

누적 풀이 횟수 1,000+

평균 풀이 시간48초

나의 풀이 시간0초

CC	31주 미분만부, 하복부통증(2h, 2~3분 간격)
Hx	임신 기간 중 정상 혈압
S/Sx	V/S 170/110 88 20 36.5
Lab	Hb↓ U/A: Protein 4+
Img	US: 두위, 예측태아몸무게 1,338(<10p), AFI 11cm, normal placenta
Etc	Fetal CTG: Variable decelerations, possibly some late decelerations

Imp: 중증 전자간증(severe preeclampsia), 태아성장지연(fetal growth restriction, FGR)

해설

중증 전자간증 산모가 임신 24~33주에 있으나 분만 진통이 있으면서 FGR이 동반되었으므로 즉각적인 분만 적응증에 해당하고, 따라서 보기 중 응급 제왕절개술이 가장 적절한 치료법이다.

• 31주 미분만부가 하복부 통증을 주호소로 내원했다.

• 2시간 전부터 2-3분 간격으로 배 뭉침과 하복부 통증이 발생하였고, fetal CTG상 자궁수축이 규칙적이므로 분만진통이 시작되었다고 볼 수 있다(자궁경부 변화 여부는 주어지지 않았으나, 정황성 분만진통이 시작되었다고 봄이 적절하다).

• 임신 기간 중 정상 혈압이었으나 현재 170/110mg이며, 단백뇨가 동반되므로 전자간증(preeclampsia)에 해당한다. 특히, 160/110mmHg 이상의 고혈압과 태아 성장 지연(FGR)이 동반되므로 중증 전자간증(severe preclampsia)로 판단된다.

• 전자간증의 치료는 분만이고, 중증 여부와 임신 주수에 따라 분만의 타이밍이 결정된다. 중증 전자간증이면서 24~33주에 해당할 경우 태아 폐성숙을 위한 steroid를 투여하며 expectant management를 시행하나, 분만 적응증에 해당하는 요소가 있다면 즉각적인 분만이 필요하다. 본 산모는 현재 태아 예측체중 < 10백분위수이므로 FGR이 있고, 이는 즉각적인 분만의 적응증에 해당한다. 이를 몰랐다고 하더라도 현재 분만진통이 있으므로 분만이 차질없이 진행되어야 한다는 것은 알 수 있다.

• 보기 중 즉각적인 분만과 관련된 선지는 응급제왕절개가 유일하므로, 가장 적절한 정답이다.

Tip

• 본 증례의 fetal CTG에서는 FHR의 deceleration이 확인되는데, 일부는 deceleration의 시작(onset)부터 최저점(nadir)까지 30초 이상이며, 일부는 30초 이하로 보인다. 전자일 경우 자궁수축보다 늦게 발생하므로 late deceleration, 후자일 경우 variable deceleration이다. Late로 볼 경우 태아곤란을 시사하므로 제왕절개술 적응증에 해당한다. Variable로 볼 경우 애매해지는데, 분만 과정에서 일시적으로 발생하는 생리적 현상인지 병적 원인이 있는지 명확하지 않기 때문이다. 단, 중증 전자간증과 FGR이 동반되어 있는 현 상황을 종합해 보면 단순 보존적 치료(측와위, 수액 투여, 산소 보충 등)로 variable deceleration이 해소되지 않아 결국 제왕절개술이 필요하게 될 가능성이 높아 보이므로 응급제왕절개가 가장 적절한 정답이다.

오답 선지

• 니페디핀(nifedipine): 중증 전자간증에서 BP ≥ 160/110mmHg이므로 혈압 조절을 위해 투여하는 항고혈압제다. 단, 이는 높은 혈압에 대한 대증치료에 가까우며 본 증례의 중증 전자간증과 이에 동반된 FGR 및 태아곤란 의심 상태를 해소할 수 있는 근본적인 치료는 되지 않으므로, 가장 적절한 치료로 보기 어렵다.

• 리토드린(ritodrine): 자궁수축억제제는 조기 진통에서 임신 유지를 위해 사용되나, 중증 전자간증이나 태아 가사가 있는 경우에는 사용되지 않는다.

• 베타메타손(betamethasone): 34주 미만 조산 시 태아 폐 성숙을 위해 투여한다. 일반적으로 효과를 위해선 24~48시간이 필요하나 응급한 경우 투여 후 즉시 분만을 고려하기도 한다. 본 증례도 임신 34주 미만의 조산이 임박했으므로 투여를 고려할 수 있으나, 이 또한 근본적인 치료는 되지 못하므로 가장 적절한 답이라고 보기 어렵다.

• 황산마그네슘(magnesium sulfate): 모든 중증 전자간증 산모에게 경련 예방 목적으로 필수적으로 투여되는 약물이다. 단, 이 또한 산모와 태아를 안정시키기 위한 보조적 조치일 뿐, 본 증례의 문제에 대한 근본적인 해결책은 되지 않으므로 가장 적절한 답이라고 보기 어렵다.