[임종평25-2]
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58세 남자가 건강검진의 복부 컴퓨터단층촬영에서 왼쪽 부신에서 3.0 cm 크기의 덩이가 발견되어 병원에 왔다. 두근거림, 두통, 발한 등의 증상은 없다. 3년 전부터 고혈압으로 칼슘통로차단제를 복용 중이다. 혈압 140/90 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.9 ℃이다. 검사 결과는 다음과 같다. 수술 전 조치는?
검사결과소견:
혈액:
코티솔 11 μg/dL (참고치, 5~25)
부신피질자극호르몬 43.22 pg/mL (참고치, 6~76)
혈장레닌활성도 0.91 ng/mL/hr (참고치, 0.3~3.0)
알도스테론 6 ng/dL (참고치, ＜16)
24시간 소변: 메타네프린 31.2 mg (참고치, 0.05~0.34)
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CC | M/58, 부신우연종 |
Hx | HTN on med(3y) |
S/Sx | V/S 140/90 90 18 36.9 |
Lab | U/A: 24hr urine metanephrine↑ |
Img | CT: Lt. adrenal mass(3cm) |
Etc |
Imp: 갈색세포종(pheochromocytoma)
해설
부신우연종이 발견된 환자에서 고혈압과 함께 24hr urine metanephrine이 증가해 있으므로 갈색세포종 진단 하, 수술 전 혈압조절을 위해 alpha blocker를 투여한다.
• 58세 남자가 복부 CT상 우연히 발견된 부신덩이를 주호소로 내원했다.
• 3년 전부터 고혈압 치료를 받아온 환자로, 부신 종괴와 고혈압의 연관성을 평가하고 부신 우연종의 가능성 여부를 확인하기 위해 cortisol, ACTH, serum renin 및 aldosterone, urine metanephrine 수치 등의 호르몬검사를 시행한다.
• 시행한 호르몬검사 결과 cortisol, ACTH, renin, aldosterone은 정상이나 24h urine metanephrine이 증가해 있어 부신우연종은 갈색세포종이었던 것으로 진단할 수 있다.
• 갈색세포종 환자에서 제거수술을 시행하기 전에 반드시 해야 할 가장 중요한 조치는 알파 아드레날린 수용체 차단제(phenoxybenzamine, doxazosin 등)를 미리 투여하여 혈관수축을 억제하고 혈압을 조절하는 것이다.
• 필요 시 빈맥 조절을 위해 베타 차단제를 추가할 수 있으나, 충분한 알파 차단제 투여 후에 시행할 수 있는 조치이며 알파 차단제 투여 전 베타 차단제는 금기이다.
• 따라서 수술 전 시행해야 할 조치는 알파 아드레날린대항제 투여이다.
Tip
• 갈색세포종에서는 수술을 통한 종양 제거 시 대량의 카테콜아민이 분비되어 급격한 고혈압 발작, 부정맥, 심근허혈 등이 발생할 수 있다. 따라서 수술 1~2주 전부터 알파 차단제를 투여하여 혈관을 이완시켜 둠으로써 혈관수축에 의한 합병증을 예방한다.
오답 선지
• 염분제한: 갈색세포종 환자는 만성적인 혈관 수축과 상대적 저혈량 지속된 상태이므로, 알파차단제 투여 후 혈관이 이완되면서 저혈압이 쉽게 올 수 있다. 이를 예방하기 위해 염분과 수분을 충분히 공급해 혈액량을 늘려 주는 것이 원칙이다.
• 당질부신피질호르몬(glucocorticoid): 부신 관련 질환에서는 주로 부신피질 기능저하나 쿠싱증후군 수술 전후로 투여한다. 본 증례에서는 cortisol과 ACTH가 정상 범위이고, 갈색세포종 전 혈압조절 조치에 대해 묻는 문제이므로 glucocorticoid 투여는 필요하지 않다.
• 베타 아드레날린대항제: 갈색세포종에서 동반되는 빈맥, 부정맥 조절에 사용할 수 있지만, 반드시 알파 차단이 충분히 이뤄진 후에 보조적으로 투여해야 한다. 알파 차단 없이 베타 차단제를 먼저 투여하면 베타 수용체가 차단되어 혈관 확장 효과가 사라지고, 알파 수용체를 통한 혈관 수축이 상대적으로 우세해져 hypertensive crisis가 발생할 수 있어 금기이다.
• 무기질부신피질호르몬 수용체차단제: 무기질부신피질호르몬 수용체차단제(spironolactone 등)는 알도스테론 과다 상태(원발성 알도스테론증 등)에서 고혈압과 저칼륨혈증을 조절하기 위해 사용한다. 본 증례는 renin과 aldosterone 수치가 정상이므로 부적절하다.
관련 이론
• 갈색세포종
Reference
• Harrison 21e, pp.2776-2983