임종평25-2 2교시, 56번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

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75세 여자가 1주일 전부터 구역질이 나서 병원에 왔다. 2주 전부터 식사 후 배가 불편하였다고 한다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 60회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.7 ℃이다. 배에는 압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 위 내시경 사진이다. 복부 컴퓨터단층촬영에서 원격전이는 없으나 0.5 cm 크기의 림프절이 온간동맥, 좌위동맥 주변으로 있다. 치료는?

검사결과소견:

백혈구 7,600/mm³, 혈색소 11.2 g/dL, 혈소판 210,000/mm³

총빌리루빈 0.8 mg/dL, 알라닌아미노전달효소 28 U/L

알라닌아미노전달효소 28 U/L, 알칼리인산분해효소 110 U/L

CA 19-9 22.80 U/mL (참고치, ＜37)

정답률 48%

누적 풀이 횟수 900+

평균 풀이 시간44초

나의 풀이 시간0초

CC	F/75, 오심(1w)
Hx
S/Sx	식후불편감(2w) V/S 120/70 60 18 36.7, dT(-)
Lab	Hb↓
Img	CT: No distant metastasis, perigastric lymph nodes up to 0.5 cm
Etc	EGD: Pyloric stenosis with food retention

Imp: 위암(gastric cancer)

해설

Distal 2/3에 위치한 위암의 근치적 절제로 원위부 위절제술을 시행한다.

• 75세 여자가 최근 1주 전부터 구역질이 악화되고 식사 후 복부 불편감을 주호소로 내원하였다.

• 내시경에서 유문부 협착으로 음식물 저류가 확인된다. Staging을 위해 시행한 복부 CT에서 원격 전이는 없으나, 온간동맥·좌위동맥 주변에 0.5 cm 크기 림프절 비대가 확인되어 림프절 전이 가능성이 높을 것으로 판단된다.

• 이는 내시경 절제술의 적응증에서 벗어난 진행성 위암으로, 림프절 전이가 의심되는 국소 진행성 위암(≥ T2 또는 N+)은 수술적 절제가 표준이다.

• 현재 병변은 distal 2/3에 위치하므로 적절한 술식은 원위부 위절제술(distal gastrectomy, DG, 먼쪽위절제술)이다.

Tip

① Proximal 1/3: Fundus, cardia

② Middle 1/3: Body

③ Distal 1/3: Antrum, pylorus

오답 선지

• 쐐기절제술(wedge resection): 쐐기절제술은 주로 작은 양성 종양(예: 위 GIST)이나 림프절 전이 위험이 매우 낮은 극히 제한된 조기 위암에서 고려될 수 있는 국소 절제 방법이다.

• 날문성형술(pyloroplasty): 주로 양성 질환(십이지장궤양에 의한 날문부 협착, 미주신경절단 후 위 배출 개선 등)에서 날문을 넓혀주는 수술이다.

• 위빈창자 연결술(gastrojejunostomy): 진행 위암으로 날문부 폐쇄가 있으나, 종양이 절제 불가능하거나 환자 상태가 나빠 근치 수술을 할 수 없을 때 시행하는 고식적 우회술이다.

• 위 전절제술(total gastrectomy): 위 상부 또는 전위에 걸친 광범위한 병변, 혹은 미만형(위 전체를 침윤하는) 위암 등에서 필요하다. 본 증례에서는 병변이 위 원위부에 국한되어 있어 원위부 위 절제술로도 충분한 절제연 확보와 림프절 곽청이 가능하므로, 위 전절제술은 과도한 수술 범위이다.