[임종평25-2]
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70세 남자가 2일 전부터 소변량이 줄어서 병원에 왔다. 어제 종일 본 소변이 100 mL였다고 한다. 전신에 피로감이 있다. 3일 전부터 열이 나면서 배가 아프고 설사가 나서 약물을 복용하였다고 한다. 고혈압으로 로살탄을 복용 중이라고 한다. 혈압 86/60 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡 24회/분, 체온 38.2 ℃이다. 구강점막은 말라 있고, 피부긴장도는 감소되어 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?
검사결과소견:
[3개월 전]
혈액: 혈액요소질소/크레아티닌 17/0.9 mg/dL
[오늘]
혈액: 혈액요소질소/크레아티닌 72/4.0 mg/dL
Na+/K+/Cl- 140/5.8/99 mEq/L
소변: 잠혈 (-), 단백질 (-), 백혈구 0~1/고배율시야
Na+ 40 mEq/L, 크레아티닌 50 mg/dL
삼투질농도: 360 mOsmol/kgH2O
갈색 과립원주 (+)
정답률 43%
누적 풀이 횟수 900+
평균 풀이 시간61초
/
나의 풀이 시간0초
CC | M/70, 핍뇨(2d) |
Hx | HTN on losartan 3일 전: 발열/복통/설사 → 약물 복용 |
S/Sx | V/S 86/60 112 24 38.2, dry oral mucosa, decreased skin turgor |
Lab | BUN/Cr↑, K+↑ U/A: Na+ 40 meq/L, Cr 50 mg/dL, Osm 360 mOsmol/kg H2O, brown granular cast(+) |
Img | |
Etc |
Imp: 허혈 급성세관괴사(ischemic acute tubular necrosis, ATN)
해설
핍뇨, BUN/Cr 증가, 탈수 소견을 보이는 acute kidney injury 환자에서 FENa >1%이므로 acute tubular necrosis로 진단한다.
• 70세 남자가 2일 전부터 시작된 핍뇨를 주호소로 내원하였다.
• 3개월 전에는 BUN/Cr 수치가 정상이었으나 오늘 측정한 수치는 급격히 증가하였으므로, AKI로 보는 것이 타당하다. 설사와 발열 후 저혈압, 빈맥, 구강건조, 피부긴장도 감소를 보이므로 중증 탈수가 있음을 알 수가 있다. AKI의 합병증으로 hyperK 등이 발생하였다.
• AKI는 prerenal/renal(intrinsic)/postrenal 원인으로 분류할 수 있다. Postrenal 원인의 가능성이 낮다고 가정하면 prerenal과 renal 원인을 구분해야 한다. BUN/Cr ratio 18 (<20), urine Na+ 40 meq/L (>20), urine Osm 360 mOsm/kg (<350), brown granular cast가 보이는데 이는 prerenal AKI보다 renal AKI에 더 부합하는 소견이다.
• FENa 계산을 해보면, FENa = (urine Na / plasma Na) / (urine Cr / plasma Cr) × 100 = (40 × 4.0) / (140 × 50) × 100 ≈ 2.3% (>1%)이다. 이 또한 prerenal보다는 renal AKI에 더 부합하는 소견이다.
• 중증 탈수 초기에는 prerenal AKI가 발생할 수 있으나, 신장 관류가 지속적으로 유지되지 않으면 신장 허혈로 인해 acute tubular necrosis가 발생, 신장의 기능 자체가 감소하는 renal AKI로 발전할 수 있다. 따라서 보기 중 AKI의 원인으로 ischemic ATN이 가장 가능성이 높다.
Tip
분류 | Prerenal AKI | Renal AKI (ATN) |
UNa (mEq/L) | < 10 | > 20 |
UOsm (mOsm/kg) | > 500 | < 350 |
BUN/Cr ratio | > 20 | < 10~15 |
U/A sediment | 정상 or hyaline cast | Muddy brown granular cast |
오답 선지
• 폐쇄요로병증(urinary tract obstruction, UTO) : 폐쇄요로병증은 postrenal AKI로 초기에 소변량이 감소할 수 있으나, 상·하부 요로 폐쇄를 시사하는 병력이나 방광팽만, 수신증 등이 흔하다.
• 급성사이질신염(acute interstitial nephritis, AIN): 급성사이질신염은 보통 약물 복용 후 발열, 발진, 호산구증가, 관절통 등이 동반될 수 있고, renal AKI를 유발할 수 있는 질환이다. 본 증례의 소변검사에서는 단백뇨나 뚜렷한 농뇨가 없으며, 중증 탈수가 동반되어 있기에 허혈 급성세관괴사를 더 의심해야 한다.
• 급속진행사구체신염(rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN): 급속진행사구체신염은 혈뇨, 단백뇨, 부종이 관찰되는 급성 신염증후군의 양상으로 발생하는 경우가 많다. 본 증례의 소변검사에서는 단백뇨나 혈뇨가 없으며, 중증 탈수가 동반되어 있기에 허혈 급성세관괴사를 더 의심해야 한다.
• 신장전 급성콩팥손상(prerenal AKI): 본 증례는 FENa >1%이고, BUN/Cr ratio 18 (<20), urine Na+ 40 mEq/L (>20), urine Osm 360 mOsm/kg (<350), brown granular cast가 보여서 prerenal AKI 보다는 renal AKI에 더 부합하다. 중증 탈수 초기에는 prerenal AKI가 발생할 수 있으나, 신장 관류가 지속적으로 유지되지 않으면 renal AKI인 허혈성 급성세관괴사로 진행될 수 있다.
관련 이론
• 급성 신손상
Reference
• Harrison 21e, pp.2296-2309