임종평25-2 2교시, 59번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

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67세 남자가 3개월 전부터 계단을 오르거나 빠르게 걸을 때 가슴이 아파서 병원에 왔다. 통증은 5~10분 정도 지속되며 휴식 시 호전되었다고 한다. 12년 전부터 당뇨병으로 진단받고 약물을 복용 중이며 5년 전부터 고혈압을 진단받아 약물을 복용하고 있다, 30갑·년의 흡연자이다. 혈압 130/80 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 14회/분, 체온 36.8 ℃이다. 안정 시 심전도이다. 검사는?

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CC	M/67, 흉통(3m)
Hx	HTN on med(5y), DM on med(12y) 흡연: 30갑년
S/Sx	흉통: 빠르게 걷거나 계단을 올라가면 악화. 휴식 5~10분 내에 호전 V/S 130/80 72 14 36.8
Lab
Img
Etc	ECG: Normal sinus rhythm

Imp: 안정협심증(stable angina)

해설

운동 시 발생하고 휴식 5~10분 후 발생하는 흉통이 있으므로 stable angina 의심 하, stress test로 운동부하검사를 시행한다.

• 67세 남자가 3개월 전부터 지속되는 흉통을 주호소로 내원했다.

• 흉통은 계단 오르기, 빠른 보행 시에 악화되며 휴식 시 호전되므로 anginal chest pain이며, 휴식 5~10분 후 호전되므로 stable angina로 추정할 수 있다. 고령, HTN, DM은 모두 관상동맥질환의 위험인자이다.

• 안정시에 증상이 없는 상태이므로, 부하검사를 하여 stable angina를 진단할 수 있다.

• 부하검사 선택에 있어서, 환자가 운동이 가능하고, baseline ECG에서 bundle branch block, WPW syndrome, repolarization abnormality 등이 확인되지 않으므로 운동부하심전도를 1^st line으로 선택하는 것이 비용-효과적이며 안전해서 적절하다.

오답 선지

• 심근스캔: 핵의학적 검사로, 기저 심전도가 해석이 어렵거나(좌각차단, 심박조율기 리듬, 디기탈리스 복용 등), 운동을 할 수 없는 경우, 혹은 더 정밀한 허혈 부위, 범위 평가가 필요할 때 시행하는 검사이다. 본 증례는 운동도 가능하고, 기저 심전도도 비교적 정상이라 1차 검사로 선택할 이유가 상대적으로 적다.

• 관상동맥조영술(coronary angiography, CAG): 침습적인 검사로, 고위험 소견이 있거나, 비침습적 검사에서 중증 허혈이 의심되거나, 약물치료에도 증상이 조절되지 않을 때 시행하는 것이 일반적이다. 본 증례는 전형적 안정형 협심증이 의심되는 단계이고, 아직 비침습적 기능검사를 시행하지 않은 상태이므로 처음부터 CAG를 시행하는 것은 다소 부적절하다.

• 심장 자기공명영상: 심장 자기공명영상은 심근의 구조, 기능, 섬유화, 심근염, 심근병증, 선천성 심질환, 심근 생존능(viability) 평가 등에 주로 사용되며, 허혈 평가를 위해서는 별도의 스트레스 MRI 기법이 필요하다. 안정 협심증이 의심되는 환자의 1차 표준 진단검사는 아니다.

• 관상동맥 컴퓨터단층촬영(coronary CT angiography, CCTA): 관상동맥 CT(관상동맥 CT 조영술)는 주로 관상동맥질환 가능성이 상대적으로 낮은 환자에서 해부학적 협착 유무를 비침습적으로 평가하기 위해 사용된다. 본 증례는 연령, 전형적 흉통 양상, 당뇨, 고혈압, 흡연 등으로 관상동맥질환의 pretest probability가 높은 편이므로, 기능적 허혈 평가(운동부하심전도 등)를 하는 것이 조금 더 적절한 접근법이다. 또한 관상동맥 석회화가 많은 경우 CT의 해석이 제한될 수 있다.