임종평25-2 2교시, 60번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

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64세 남자가 오늘 아침에 기침할 때 피가 가래에 섞여 나와 병원에 왔다. 응급실에서 종이컵 1잔 정도의 선홍색 피가 나왔다. 15년 전에 폐결핵으로 진단받고 치료를 받았다. 5년 전부터 매년 서너 번 가래에 피가 섞여 나와 약물치료를 받았다. 30갑·년의 흡연자이다. 혈압 134/91 mmHg, 맥박 105회/분, 호흡 23회/분, 체온 36.5 ℃, 산소포화도 91 %이다. 가슴 청진에서 오른쪽의 호흡음이 감소하여 들린다. 가슴 X선사진과 컴퓨터단층촬영사진이다. 처치는?

정답률 73%

누적 풀이 횟수 900+

평균 풀이 시간33초

나의 풀이 시간0초

CC	M/64, 객혈(1d, ER 재원 중 종이컵 1컵)
Hx	h/o TB 흡연: 30갑년
S/Sx	V/S 134/91 105 23 36.5, SpO₂ 91%, decreased Rt. lung sound
Lab
Img	CXR: Opaque right hemithorax, tracheal deviation CT: Rt. destroyed lung, Rt. chest wall deformity
Etc

Imp: 대량 객혈(massive hemoptysis)

해설

대량 객혈이 확인되는 환자로 기관지동맥색전술을 통하여 1차적으로 지혈한다.

• 64세 남성이 객혈을 주소로 내원하였다.

• 응급실에서 종이컵 한 컵 분량은 약 200 mL이며, 1회에 이 정도 나올 경우 이는 대량 객혈에 해당한다. 대량 객혈은 기도 폐쇄와 질식 위험이 있어 즉각적인 원인 평가 및 지혈 처치가 필요하다.

• 환자는 과거 폐결핵 후 반복적인 객혈 병력이 있으며, 현재 SpO₂ 91%로 저하되고 우측 호흡음이 감소되어 있어 출혈로 인한 폐환기 장애가 의심된다. 폐결핵 후유증으로 파괴된 폐는 기관지 동맥의 hypervascularization 및 취약 혈관이 형성되어 반복적·대량 객혈의 전형적 원인이 된다. 나아가 환자는 과거 결핵감염 및 파괴된 폐로 인해 흉곽의 구조적 변형도 동반되어 있어서, 만성 출혈 소인들이 다양하게 상존하는 것으로 보인다.

• 대량 객혈에서 가장 효과적이고 우선적으로 시행되는 치료는 기관지동맥색전술(bronchial artery embolization, BAE)이다. BAE는 출혈의 주요 공급 혈관을 색전하여 지혈 효과가 즉각적이므로 본 환자에서 1차적으로 적용되어야 한다.

Tip

• 대량 객혈의 기준: 400mL/day 혹은 한 번 객혈 시 100~150mL 이상의 객혈 (기준은 문헌마다 다양함)

대량 객혈 치료 정리 > 400 mL/1일 or > 100~150 mL/1회
반대쪽 폐 보존	출혈 위치 탐색	출혈 관리
출혈 부위가 아래 오도록 옆으로 눕기 기관삽관시 한쪽 폐에만 삽관 or double-lumen endotracheal tube	CT angiography 기관지내시경	BAE: 1^st line 기관지내시경, 수술적 절제

오답 선지

• 항생제: 항생제는 세균 폐렴이나 폐농양 등 감염성 질환이 객혈의 원인일 때 사용한다. 본 증례는 과거 결핵 후유 병변과 반복 객혈, 영상에서의 구조적 폐 손상이 시사되며, 급성 세균 감염의 증거(발열, 화농성 객담 등)가 뚜렷하지 않으므로 항생제로는 현재의 대량 출혈을 조절할 수 없다.

• 폐절제술: Fungal ball에 의한 반복적인 출혈이 있는 경우, BAE 등의 시술적 치료에 반응하지 않는 경우 고려할 수 있다.

• 항결핵제: 본 증례는 오래전에 결핵을 치료받았고, 영상에서도 활동성 결핵 소견보다는 후유 변화(공동, 파괴폐, 기관지확장 등)가 주된 소견으로 보이므로 항결핵제는 적절한 치료라고 볼 수 없다.

• 기관지내시경: 기관지내시경은 출혈 부위를 확인하고 응급 지혈을 시행하는 데 도움을 줄 수 있으나, 본 증례는 기관지내시경으로 지혈이 가능한 endobronchial lesion 보다는 destroyed lung의 parenchyme에서 출혈이 있을 가능성이 높으므로, 기관지내시경의 효용이 크지 않을 가능성이 높다.