임종평25-2 2교시, 64번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

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56세 남자가 1일 전부터 의식이 나빠진다고 보호자와 함께 응급실에 왔다. 2년 전에 만성 C형 간염으로 인한 간경화 이야기를 들었다고 한다. 보호자가 봤을 때 횡설수설하고 집 현관 비밀번호와 휴대전화 비밀번호를 지속적으로 틀리는 모습이 평소와 달랐다고 한다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 63회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.7 ℃이다. 양팔을 쭉 펴고 손끝은 위를, 손바닥은 앞을 향해 펴도록 했을 때 손끝이 떨리는 모습을 보인다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

검사결과소견:

백혈구 8,900/mm³, 혈색소 10.7 g/dL, 혈소판 38,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 29 U/L, 알라닌아미노기전달효소 18 U/L

알부민 3.0 g/dL, 총빌리루빈 2.2 mg/dL, C반응단백질 0.1 mg/L (참고치, ＜10)

정답률 78%

누적 풀이 횟수 900+

평균 풀이 시간30초

나의 풀이 시간0초

CC	M/56, 의식변화(1d)
Hx	C-viral LC(2y)
S/Sx	지남력저하, 기억력저하 V/S 120/70 63 20 36.7, flapping tremor(+)
Lab	Hb↓, PLT↓, albumin↓, T.bil↑
Img
Etc

Imp: 간성 뇌증(hepatic encephalopathy, HEP)

해설

HCV 간염으로 인한 간경변을 진단받은 환자에게서 의식저하 및 퍼덕떨림이 관찰되므로 간성 뇌증 진단 하, 이에 대한 치료로 락툴로스 경구 투여를 계획한다.

• 56세 남자가 1일 전 시작된 의식변화를 주호소로 내원했다.

• 횡설수설하고 현관 비밀번호를 잊는 등 지남력 저하와 기억력 저하를 보이고 있다.

• 2년 전 C형 간염으로 인한 LC를 진단받은 환자인데, LC 환자에서 급격한 의식 변화가 발생했을 때는 HEP를 반드시 의심해야 한다.

• 신체진찰상 관찰되는 퍼덕떨림(flapping tremor, asterixis)은 HEP에서 흔히 확인되는 신경학적 징후이다.

• HEP의 1차적인 약물 치료는 lactulose로, 경구 투여가 가능할 경우 경구투여를 우선적으로 고려한다.

Tip

• 락툴로스는 비흡수성 이당류로, 장내 세균에 의해 분해되어 유기산을 형성하고 대장 내 pH를 낮춘다. 이는 암모니아(NH₃)를 흡수가 안 되는 이온화된 형태인 암모늄(NH₄⁺)으로 전환하여 체외 배출을 촉진한다. 또한, 삼투성 설사를 유발해 장 내 질소 및 암모니아 배출을 유도한다. 경구 투여가 어려울 정도로 의식이 저하되었을 경우 관장을 통해 투여한다.

오답 선지

• 간이식: 재발성 또는 난치성 간성 뇌증의 궁극적인 치료법이다. 하지만 본 증례는 현재 급성 악화 소견을 보이므로, 우선적으로 lactulose를 통한 의식 회복 및 유발 요인 교정이 선행되어야 한다.

• 저단백식이: 과거에는 암모니아 감소를 위해 단백 제한이 권고되었으나, 근육량 감소가 오히려 간성 뇌증을 악화시킬 수 있음이 밝혀졌다. 따라서 현재는 1.2~1.5g/kg의 충분한 단백질 섭취를 권장하며, 심한 단백 제한은 권고되지 않는다.

• 알부민 정맥주사: 자발 세균성 복막염이 동반되거나, 간신증후군이 의심될 경우 고려될 수 있으나 간성뇌증의 직접적인 치료는 아니다.

• 분지쇄아미노산(branched-chain amino acid, BCAA) 경구 투여: 간경변 환자의 영양 개선 및 질소 균형 유지를 위해 보조적으로 사용된다. 약물 치료에 반응하지 않는 경우 고려할 수 있으나, 급성기 환자에게는 lactulose 투여가 우선이다.