임종평25-2 2교시, 65번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

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27세 여자가 1일 전부터 소변이 콜라색으로 나온다며 병원에 왔다. 3일 전부터 목이 아프고 미열이 있었다고 한다. 2년 전에도 콜라색 소변이 나온 적이 있었다고 한다. 가족 중 신장 질환을 앓는 사람은 없다고 한다. 혈압 140/80 mmHg, 맥박 68회/분, 호흡 18/분, 체온 36.5 ℃이다. 양쪽 갈비척추각 압통은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

검사결과소견:

혈액: 혈액요소질소/크레아티닌 10/0.9 mg/dL

Na⁺/K⁺/Cl^- 140/3.7/98 meq/L

C3 130 mg/dL(참고치, 83~177), C4 20 mg/dL (참고치, 16~47)

소변: 포도당 (-), 잠혈 (+), 단백질 (2+), 적혈구 20~30/고배율시야

단백질/크레아티닌 비 0.8 g/g

정답률 93%

누적 풀이 횟수 800+

평균 풀이 시간25초

나의 풀이 시간0초

CC	F/27, 소변색변화(1d, 콜라색)
Hx	2년 전: 콜라색 소변
S/Sx	발열/인후통(3d) V/S 140/80 68 18 36.5, CVAT(-)
Lab
Img	U/A: Blood 1+, protein 2+, RBC 20~30/HPF, UPCR 0.8 g/gCr
Etc

Imp: IgA 신장병증(IgA nephropathy, IgAN)

해설

3일 전 몸살 증상이 있은 후 단백뇨를 동반한 혈뇨가 나왔으므로 IgA nephropathy의 가능성이 가장 높다.

• 27세 여자가 1일 전부터 소변이 콜라색으로 나온다며 내원하였다.

• 신기능(BUN/Cr), 전해질, 보체 모두 정상이다. U/A에서 urine protein-creatnine ratio(UPCR) 0.8 g/gCr로 신증후군 수준의 단백뇨(> 3.5 g/gCr)는 아니다.

• 3일 전 URI 증상이 있은 후 혈뇨가 발생했고 과거에도 비슷한 병력이 있었으므로, 가장 의심할 수 있는 질환은 급성 신염증후군의 한 종류인 IgA nephropathy이다.

Tip

IgAN	PSGN	MPGN	Lupus nephritis
URI 후 3일 이내 선홍색 혈뇨	인두염/피부감염 후 1~3주 후 검붉은색 혈뇨	-	SLE의 기타 증상 (발진, 관절통 등)
보체 정상	C3↓, ASO↑	C3↓	C3↓, C4↓ ANA↑, anti-dsDNA↑
경과관찰 → ACEi/ARB → 면역억제제 고려	보존적 치료	ACEi/ARB 등 → 면역억제제 고려	Steroid 등 면역억제제

오답 선지

• 루푸스신염(lupus nephritis): 발진, 관절통, 구강궤양, 광과민성 등 전신 증상이 동반되는 경우가 많고 혈청 보체(C3, C4) 감소와 자가항체 양성 소견을 보인다. 본 증례는 보체 수치가 정상이고, 상기도 감염 직후 갑자기 콜라색 혈뇨가 발생했다는 점에서 IgAN에 더 부합하다.

• 막사구체신염(membranous glomerulonephritis, MGN): 성인에서 호발하는 대표적인 신증후군이다. 본 증례는 단백/크레아티닌 비가 0.8 g/gCr이기에 신증후군에 부합하지 않는다.

• 막증식사구체신염(membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN): 혼합형 사구체질환으로 혈뇨와 단백뇨가 함께 나타나지만, 보통 혈청 보체(C3)의 감소가 특징적이다. 본 증례는 보체 수치가 정상이고, 상기도 감염 직후 갑자기 콜라색 혈뇨가 발생했다는 점에서 IgAN에 더 부합하다.

• 국소분절사구체경화증(focal segmental glomerulosclerosis, FSGS): 막사구체신염은 성인에서 발생하는 대표적인 신증후군이다. Nephrotic range proteinuria를 보이지 않는 경우도 있으나, 주로 혈뇨보다는 단백뇨 위주로 발생하며, 혈뇨가 있더라도 육안적 혈뇨인 경우는 드물기 때문에 본 증례는 FSGS보다는 IgAN으로 보는 것이 더 적절하다.