임종평25-2 2교시, 66번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

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62세 여자가 1시간 전부터 머리가 너무 아파서 응급실에 왔다. 5년 전 고혈압을 진단받고, 혈압약은 꾸준히 복용 중이라고 한다. 혈압 150/90 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 15회/분, 체온 36.8 ℃이다. 신경계 진찰에서 의식은 기면 상태이고, 목경직이 있다. 뇌 전산화단층촬영사진이다. 진단은?

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CC	F/62, 두통(1h)
Hx	HTN on med(5y)
S/Sx	V/S 150/90 70 15 36.8, M/S drowsy, neck stiffness(+)
Lab
Img	CT: Hyperdense lesions in basal cistern
Etc

Imp: 지주막하출혈(subarachnoid hemorrhage, SAH)

해설

고령에서 매우 심한 두통으로 내원한 환자가 목경직 증상과 뇌 CT의 basal cistern 부위에 별모양 음영을 보이므로 SAH로 진단한다.

• 62세 여자가 1시간 전부터 지속된 심한 두통을 주호소로 내원했다.

• 고혈압의 과거력이 있다. 의식이 기면상태로 저하되어 있으며, 목경직이 있으므로 수막자극이 있음을 알 수 있다.

• 발열이 없고, 무엇보다 증상이 1시간 만에 최고조에 이를 정도로 급격히 발생하였으므로 진행성 양상을 보이는 뇌수막염보다는 혈관성 질환인 뇌출혈을 강력히 시사한다. 반드시 뇌출혈을 감별해야 한다.

• 뇌 CT 상에서는 뇌실 주변 및 기저수조(basal cistern) 부위에 퍼져있는 hyperdense lesion이 관찰된다. 지주막하 공간에 혈액이 퍼져있음을 시사한다. 이처럼 별 모양의 음영을 지닌 뇌출혈 영상은 전형적인 SAH의 양상이다.

오답 선지

• 뇌내출혈(intracerebral hemorrhage, ICH): 일반적으로 뇌실질 내에 국한된 둥글거나 불규칙한 고음영 병변으로 나타나며, 주위에 부종과 종괴 효과가 동반되는 경우가 많다. 본 증례의 CT는 뇌실질 안에 국한된 덩이 모양의 출혈이 아니라, basal cistern과 연결된 subarachnoid space를 따라 퍼진 양상이어서 뇌내출혈과는 다르다.

• 뇌경색(ischemic stroke): 뇌경색은 급성기에는 CT에서 특별한 이상이 없거나, 시간이 지나면서 저음영(저밀도) 병변으로 나타난다. 또한 주 증상이 국소 신경학적 결손(반신마비, 실어증 등)인 경우가 많고, 이와 같은 갑작스러운 심한 두통과 뚜렷한 수막자극징후는 전형적이지 않다.

• 뇌동맥박리(cerebral artery dissection): 두통이나 경부 통증, 허혈성 뇌졸중, 때로는 SAH를 유발할 수 있지만, 단순 CT에서 보이는 소견만으로 직접 박리를 진단하기는 어렵고, CTA/MRA 등 혈관영상이 필요하다. 본 증례의 포인트는 박리 자체가 아니라 지주막하 공간을 따라 퍼진 혈액으로, 영상과 임상 소견을 종합하면 우선적으로 SAH로 진단해야 한다.

• 경막하출혈(subdural hemorrhage, SDH): 두개골 내면을 따라 초승달 모양(crescent-shaped)의 고음영이 나타나며, 뇌 표면을 따라 퍼지되 두개골 내면에 붙어 있는 양상이다. 주로 외상 후 발생하며, 기저수조를 따라 분산된 형태의 고음영보다는 한쪽 대뇌반구를 따라 부채꼴 또는 초승달 모양으로 보이는 것이 특징이다. 본 증례의 CT 소견과는 다르다.