임종평25-2 2교시, 70번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

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14개월 남아가 1일 전부터 숨쉬기 힘들어 해서 병원에 왔다. 5일 전부터 콧물과 기침이 시작되었고 1일 전부터 기침이 심해지고 숨차 하였다. 임신나이 33주 4일, 출생체중 2,180 g, 질분만으로 태어났고 평소 건강하였다. 혈압 85/50 mmHg, 맥박 154회/분, 호흡 56회/분, 체온 37.5 ℃, 산소포화도 93 %이다. 코벌렁임과 가슴벽뒤당김이 관찰되고 날숨에서 쌕쌕거림이 들린다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진이다. 진단은?

검사결과소견:

백혈구 14,200/mm³ (중성구 30 %, 림프구 65 %)

혈색소 11.5 g/dL, 혈소판 326,000/mm³

C반응단백질 16 mg/L (참고치, ＜10)

아스파트산아미노기전달효소 38 U/L

동맥혈기체(대기호흡): pH 7.32, PaCO₂ 45 mmHg, PaO₂ 55 mmHg, HCO₃- 24 mmol/L

정답률 83%

누적 풀이 횟수 800+

평균 풀이 시간39초

나의 풀이 시간0초

CC	M/14M, 호흡곤란(1d)
Hx	IUP 33+4wk, 2180g, VD
S/Sx	콧물/기침(5d) V/S 85/50 154 56 37.5, SpO₂ 93 가슴벽뒤당김/코벌렁임(+/+), expiratory wheezing
Lab	CRP↑, WBC 14,200/mm³ (lymphocyte 65 %) ABGA: pH↓, PaCO₂ ↑, PaO₂↓
Img	CXR: No definite consolidations/GGOs in both lungs, mild hyperinflation
Etc

Imp: 급성 세기관지염(acute bronchiolitis)

해설

14개월 소아에서 상기도 감염 증상 이후 호흡기 증상이 점차 진행되고, 청진에서 날숨 시 천명음이 확인되므로 임상적으로 급성 세기관지염으로 진단할 수 있다.

• 14개월 남아가 1일 전부터 발생한 호흡곤란을 주호소로 내원하였다.

• 증상은 콧물 등 상기도 감염 증상으로 시작해 점차 악화되는 경과를 보였으며, 이는 소아에서 흔히 관찰되는 바이러스성 세기관지염의 전형적인 발병 양상이다.

• 호흡수는 분당 56회로 빈호흡이 있으며, 코 벌렁임(nasal flaring), 가슴벽 뒤당김(chest retraction) 등 심한 호흡곤란의 징후가 뚜렷하며 동맥혈 가스검사에서도 저산소혈증이 확인된다. 날숨 시 쌕쌕거림(wheezing)은 세기관지가 부종 및 점액 분비물로 좁아져 있음을 의미한다. 빈호흡과 흉부 함몰은 이러한 기도 폐쇄를 극복하기 위한 호흡 노력 증가를 보여준다.

• 혈액검사에서 림프구 우세의 WBC 및 경미한 정도의 CRP 상승 소견이 보이므로 세균성 폐렴보다는 바이러스성 호흡기 감염의 가능성이 높다.

• 흉부 X선에서도 양측 폐야의 과팽창 외 특이 소견이 없는데, 이는 세기관지염에서 흔히 나타나는 전형적인 영상 소견이다. 또한 14개월의 연령과 조산아 출생력은 모두 세기관지염의 위험 인자로 진단을 뒷받침한다.

• 결론적으로, 바이러스성 전구 증상 후 발생한 호흡곤란과 쌕쌕거림, 흉부 X선 소견을 종합하면 급성 세기관지염으로 진단할 수 있다.

Tip

• 생후 2세 이하, 특히 돌 전후의 이전에 건강하던 소아에서 처음으로 천명음이 관찰되는 경우, 임상적으로는 급성 세기관지염(acute bronchiolitis)을 우선적으로 고려하는 것이 합리적이다.

오답 선지

• 기관지 이물: 보통 갑작스러운 기침 발작 후 일측성 천명, 무기폐 또는 국소 air trapping 소견이 나타난다. 본 증례는 상기도 감염 후 양측성 천명으로 서서히 악화되는 양상이며 X선에서도 국소 소견이 없어 이물 가능성이 낮다.

• 급성후두개염(acute epiglottitis): 고열, 연하곤란, 침 흘림, 흡기성 stridor 같은 중증 상기도 폐쇄 증상이 특징이다. 이러한 전형적 소견이 없고 환아는 날숨 시 천명이 주된 증상이므로 후두개염과 맞지 않는다.

• 기관지연화증(bronchomalacia): 기관지를 형성하는 연골이 미성숙하거나 약해, 호흡 과정에서 기관지 내강이 비정상적으로 쉽게 좁아지는 상태를 말한다. 주로 호기 시 더 두드러지며, 지속적인 천명음이나 반복되는 하기도 감염이 나타날 수 있다. 보통 출생 직후부터 발생하므로, 본 증례처럼 상기도 감염 후 수일 내 급성 악화되는 양상은 기관지연화증과 일치하지 않는다.

• 후두기관기관지염(laryngotracheobronchitis, croup): 컹컹거리는 기침과 흡기성 stridor가 핵심 증상이다. 본 증례는 expiratory wheezing을 보이며 하기도 폐쇄 양상이 두드러져 세기관지염이 더 합당하다.