임종평25-2 2교시, 74번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

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51세 남자가 2주 전부터 온몸이 붓는다며 병원에 왔다. 최근 입맛이 없어서 식사량이 줄었고 걸을 때 숨이 찬다고 한다. 1년 전부터 당뇨병과 고혈압으로 치료를 받고 있다고 한다. 혈압 155/85 mmHg, 맥박 75회/분, 호흡 17회/분, 체온 36.6 ℃이다. 양쪽 정강뼈앞 오목부종이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 검사는?

검사결과소견:

혈액: 백혈구 5,400/mm³, 혈색소 8.1 g/dL

혈액요소질소/크레아티닌 28/2.1 mg/dL

총단백질/알부민 9.1/2.9 g/dL

공복포도당 115 mg/dL, 당화혈색소 6.5 %

칼슘 12.2 mg/dL

소변: 잠혈 (-), 단백질 (+), 적혈구 0~2/고배율시야

24시간 단백질 7,500 mg

정답률 80%

누적 풀이 횟수 900+

평균 풀이 시간34초

나의 풀이 시간0초

CC	M/51, 부종(2w, 전신)
Hx	HTN, DM on med(1y)
S/Sx	식욕부진, 호흡곤란 V/S 155/85 75 17 36.6, bilateral pretibial pitting edema
Lab	Hb↓, BUN/Cr↑, T.protein↑, fasting glucose↑, HbA1c↑, Ca↑ U/A: Protein 1+, 24h urine protein 7.5 g
Img
Etc

Imp: 다발성 골수종(multiple myeloma, MM)

해설

빈혈, 고칼슘혈증, 신기능저하가 있는 환자의 소변검사에서 urine dipstick protein에 비해 지나치게 높은 24시간 단백질 수치를 보이므로, multiple myeloma 의심 하 소변 단백질전기영동을 시행한다.

• 51세 남자가 2주 전부터 발생한 전신부종으로 내원하였다.

• 소변검사에서 urine dipstick protein에 비해 지나치게 높은 24시간 단백질 수치(7.5 g)를 보인다. Urine dipstick protein은 albuminuria만을 반영하므로, albumin 이외에 다른 protein 성분이 소변에 훨씬 많이 포함되어 있음을 유추할 수 있다.

• 혈액검사 결과에서도 albumin에 비해 지나치게 높은 total protein 수치를 보이며, 이를 종합해 보면 monoclonal gammopathy에 의한 overload proteinuria를 의심할 수 있다.

• 특히 빈혈, 고칼슘혈증, 신기능저하가 동반되었다는 점 역시 MM을 강력하게 시사한다.

• 따라서 MM의 진단을 위해 소변 단백질전기영동(urine protein electrophoresis, UPEP)을 시행한다.

오답 선지

• 신생검(renal biopsy): 신증후군에서는 원인 감별을 위해 신생검이 필요한 경우가 있으나, 본 증례는 빈혈, 고칼슘혈증, 고단백혈증(글로불린 증가) 소견을 보이기에 MM이 강하게 의심되는 상황이다. 침습적인 신생검보다는 소변 단백질전기영동을 확인하는 것이 우선이다.

• 정맥신우조영상(intravenous pyelography, IVP): 정맥신우조영상은 신우·요관 등의 구조적 이상, 수신증, 결석, 종양 등의 평가에 유용하다. 그러나 단백뇨, 저알부민혈증, 고단백혈증의 원인 규명에는 도움이 되지 않는다.

• 산동 후 안저검사(dilated fundus examination): 산동 후 안저검사는 당뇨병성 또는 고혈압성 망막 변화를 평가하기 위한 검사이다. 본 증례는 당뇨병과 고혈압 병력이 있기는 하나, 소변검사에서 albumin 외에 다른 단백 성분이 다량 포함되어 있고, 빈혈, 고칼슘혈증, 신기능 저하가 동반되어 있으므로, 우선적으로 MM 여부를 확인하는 것이 중요하다.

• 하지정맥 도플러초음파(doppler US): 하지정맥 도플러초음파는 정맥 기능의 이상이 있을 때 시행하는 검사이다. 이 환자는 전신 부종, 대량 단백뇨, 저알부민혈증이 있으므로, 양측 정강뼈 앞 오목부종은 정맥 기능 이상보다는 체액 저류로 인한 가능성이 크다.