임종평25-2 2교시, 79번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

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2세 여아가 1년 전부터 주 1회 변을 보며 변을 눌 때마다 다리를 꼬고 서서 울어서 병원에 왔다. 키 85 cm (50백분위수), 몸무게 12 kg (50백분위수)이며, 혈압 80/60 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 24회/분, 36.5 ℃이다. 아랫배에서 덩이가 만져지고, 항문에 상처가 보인다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 처치는?

검사결과소견:

칼슘 9.0 mg/dL, 인 4.0 mg/dL

갑상샘자극호르몬 3 mIU/L (참고치, 0.34~4.25), 유리 T₄ 0.4 ng/dL (참고치, 0.8~1.7)

정답률 81%

누적 풀이 횟수 800+

평균 풀이 시간27초

나의 풀이 시간0초

CC	F/2, 변비(1y)
Hx
S/Sx	V/S 80/60 90 24 36.5, lower abdominal mass, anal scars
Lab	Free T₄↓, TSH 정상
Img
Etc

Imp: 기능성 변비(functional constipation), R/O 갑상샘기능저하증(hypothyroidism)

해설

전형적인 기능성 변비에 합당한 임상양상을 보이므로, 치료로 삼투성 하제인 polyethylene glycol을 사용한다.

• 2세 여아가 1년 전부터 지속된 변비를 주호소로 내원하였다.

• 변을 눌 때 다리를 꼬고 서서 울며 버티는 모습은 전형적인 대변 참기 행동(stool withholding)으로, 과거 배변 시 통증 경험 등으로 인해 아이가 의도적으로 항문 괄약근을 조이며 배변을 피하는 기능성 변비의 특징적 소견이다.

• 아랫배에서 만져지는 덩이는 장내에 정체된 단단한 대변 덩어리에 해당하며, 항문 주위의 상처 역시 딱딱한 변에 의한 이차성 치열로 생각된다.

• 검사에서 free T₄ 감소에도 불구하고 TSH가 상승하지 않는(inappropriately normal) 소견은 중추성 갑상샘기능저하증 가능성을 고려하게 한다. 다만 비갑상샘질환(non-thyroidal illness), 면역측정법 간섭(assay interference) 등에서도 유사한 결과가 나타날 수 있어, 임상양상과의 연관성 평가와 함께 갑상샘기능 검사의 재확인이 필요하다. 재검에서도 동일 소견이 지속될 경우 다른 뇌하수체 축을 포함한 추가 평가를 고려할 수 있다.

• 그러나 본 환아는 배변 회피 행동, 분변 매복, 항문 치열 등 기능성 변비를 시사하는 임상 소견이 명확하며, 현재의 증상은 변비로 인한 통증과 대변 정체에 의해 설명 가능하다. 따라서 우선적인 치료는 삼투성 하제인 경구용 polyethylene glycol을 사용하여 분변 매복을 해소하고 변을 부드럽게 유지함으로써, 통증 회피로 인한 대변 참기-변비의 악순환을 차단하고 정상적인 배변 습관을 회복시키는 것이다.

• 한편, 향후 경과 중 갑상샘기능저하증이 확진되더라도 변비 증상의 조절을 위해 삼투성 하제 치료는 병행될 수 있다.

오답 선지

• 라니티딘(ranitidine): 위산 분비를 억제하는 H2 수용체 차단제로, 소화성 궤양이나 GERD 치료에 사용된다.

• 디펜히드라민(diphenhydramine): 1세대 항히스타민제로 알레르기 증상 완화나 진정 목적에 사용된다. 변비 개선 효과가 없으며, 항콜린 작용으로 변비를 오히려 악화시킬 수 있어 부적절하다.

• 로페라마이드(loperamide): 장운동을 억제해 설사를 감소시키는 지사제이다. 이미 심한 변비와 대변 매복이 있는 소아에서는 장운동 저하를 악화시켜 금기이다.

• 세프트라이악손(ceftriaxone): 3세대 세팔로스포린 항생제로 폐렴, 패혈증 등 세균 감염 치료에 사용된다. 본 증례는 발열, 염증 소견 등 감염을 시사하는 소견이 없으며, 만성 기능성 변비이므로 항생제는 적응증이 아니다.